大劑量丙種球蛋白聯合地塞米松治療免疫性血小板減少性紫癜患兒的臨床效果

張秀芳

湖北省地質職工醫院內科，湖北武漢 430071

免疫性血小板減少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種臨床常見的出血性疾病，發病機制復雜，目前普遍認為免疫功能紊亂是其主要發病原因[1]，機體產生抗血小板抗體，導致網狀內皮系統破壞及吞噬血小板，進而導致血小板減少。 ITP 好發于兒童，臨床表現為鼻腔出血、黏膜及皮下淤斑淤點、牙齦出血，部分嚴重者可出現顱內出血，危及生命。在ITP 治療方面，目前以糖皮質激素為主。地塞米松是一種常用的糖皮質激素[2]，具有抑制炎癥、抑制免疫反應的作用，可延長機體血小板壽命。 丙種球蛋白是一種被動免疫生物制劑[3]，可提高人體免疫力，同時可抑制機體自身免疫反應，在ITP 患者的治療中應用廣泛。本研究旨在探討大劑量丙種球蛋白聯合地塞米松在ITP 患兒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省地質職工醫院2019年1月至2021年1月收治的71 例ITP 患兒作為研究對象， 根據編號單雙數將患者分為觀察組（n=36，編號為單數）和對照組（n=35，編號為雙數）。對照組中，男16 例，女19 例；年齡4～12 歲，平均（6.21±1.06）歲；病程1～7 個月，平均（3.51±0.18）個月。 觀察組中，男19 例，女17 例；年齡3～11 歲，平均（6.18±1.36）歲；病程1～8 個月，平均（3.49±0.24）個月。 兩組患兒的性別構成、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患兒或其主要監護人均知情同意并簽署知情同意書， 且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①年齡在2 歲及以上；②參考《諸福棠實用兒科學》中關于ITP 的相關標準明確診斷[4]；③血小板計數＜20×109/L。 排除標準：①合并嚴重感染性疾病者；②合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；③合并精神疾病者。

1.2 方法

對照組患兒入院后采用地塞米松注射液（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020723，藥品批號：20181206，規格：2 mg×1 ml）進行靜脈滴注，劑量為1 mg/（d·kg），每日不超過30 mg，連續滴注5 d 后口服潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207，藥品批號：20181215，規格：5 mg×30 粒），劑量為2 mg/（d·kg）。

觀察組患兒在對照組的用藥基礎上使用大劑量丙種球蛋白（山東泰邦生物制品有限公司，國藥準字S20013001，藥品批號：20181214，規格：5%×50 ml），劑量為400 mg/（d·kg），連續靜脈滴注5 d。

兩組患兒根據癥狀減少激素用量，治療時間為3～4 周。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患兒的治療效果，參考《血液病診斷及療效標準》[5]，根據患兒治療前后的血小板計數變化情況及癥狀評估療效。 血小板計數＞100×109/L，臨床癥狀消失，判定為顯效；血小板計數為（50～100）×109/L，臨床癥狀消失，判定為有效；血小板計數＜50×109/L，但有所提升，臨床癥狀好轉，判定為進步；血小板計數未升高， 臨床癥狀無好轉或惡化， 判定為無效。 治療總有效率=（顯效+有效+進步）例數/總例數×100.00%。 ②比較兩組患兒治療前后的CD3+及CD4+CD25+Treg 表達水平，在治療前1 d 及治療完成后次日抽取外周靜脈血5 ml，采用離心機（離心半徑為15 cm，離心速度為1500 r/min）離心5 min，離心完成后棄上清液， 將0.5 ml 磷酸鹽緩沖鹽溶液（phosphate buffered saline，PBS）（購自賽默飛世爾科技有限公司）加入試管，取每個食管中10 000 個細胞，采用美國貝克曼公司生產的EPICS XL 型流式細胞儀檢測CD3+及CD4+CD25+Treg 表達情況。③比較兩組治療前后的血小板計數、血小板計數達峰時間及住院時間，在治療前1 d 至治療完成后次日，每日抽取患者外周靜脈血5 ml，使用美國貝克曼公司生產的AU5800 全自動生化儀檢測血小板計數，統計血小板計數數值，以血小板在治療期間最高值為血小板峰值，血小板計數達峰時間為開始治療時至血小板到達最高值的時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據， 計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較（例）

2.2 兩組治療前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比較

治療前兩組的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于治療前， 差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的CD3+及CD4+CD25+Treg 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比較（%，±s）

表2 兩組治療前后CD3+及CD4+CD25+Treg 水平的比較（%，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 CD4+CD25+Treg治療前 治療后CD3+治療前 治療后觀察組（n=36）對照組（n=35）t 值P 值3.25±0.12 3.23±0.24 0.442 0.660 8.59±0.26a 6.43±0.19a 8.694＜0.001 54.21±4.59 55.13±6.14 0.548 0.519 73.51±4.19a 62.14±5.22a 12.054＜0.001

2.3 兩組血小板計數、 血小板計數達峰時間及住院時間的比較

兩組治療前的血小板計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后的血小板計數均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的血小板計數水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后的血小板計數達峰時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組血小板計數、血小板計數達峰時間及住院時間的比較（±s）

表3 兩組血小板計數、血小板計數達峰時間及住院時間的比較（±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05

血小板計數（×109/L）治療前 治療后組別 血小板計數達峰時間（d）住院時間（d）觀察組（n=36）對照組（n=35）t 值P 值18.25±4.12 18.23±3.24 0.685 0.390 158.59±11.26a 136.43±12.19a 12.065＜0.001 6.54±0.19 11.02±1.26 8.214＜0.001 22.25±2.14 29.64±2.09 13.572＜0.001

3 討論

ITP 是一種常見免疫性疾病，好發于兒童，主要表現為皮膚及黏膜出血，實驗室檢查可見血小板持續性降低[6]。 目前，ITP 發病機制尚未完全明了。 國內外研究顯示[7-9]，脾臟因素、免疫因素、遺傳因素、血管因素均與ITP 發病相關，其中免疫因素被證實與ITP 的發病關系密切。 研究顯示[10]，在病毒感染后機體可產生相應抗體及抗原，抗體抗原復合物沉積于血小板表面可使血小板被單核巨噬細胞吞噬，進而導致血小板數量的降低。國外研究顯示[11]，T 細胞功能異?？纱龠MITP 疾病發展，T 細胞亞群是機體發揮免疫功能的主體，效應T 細胞中包含輔助T 細胞、調節T 細胞等，其中調節T 細胞具有免疫無反應性及免疫抑制性的雙重作用，其在自身免疫耐受性疾病、誘導器官特異性自身免疫性疾病中具有重要作用。目前的研究顯示[12]，CD4+CD25+Treg 是調節性T 細胞中的最經典表型，其可限制效應T 細胞的大量增殖，在抑制免疫應答方面具有重要作用， 在ITP 患者中可檢測到外周血CD4+CD25+Treg 數量的降低。 郭小嫚等[13]對調節性T 細胞進行研究后顯示，其具有調節自身抗原及外來抗原介導免疫反應的作用。 閆莉[14]的研究顯示，調節性T 細胞數量的下降提示機體免疫功能的降低，在此過程中自身反應性T 細胞被異?；罨?，可引起機體血小板的破壞。CD3 分子幾乎表達于所有成熟T 細胞表面。 何牧卿等[15]的研究顯示，在ITP 患者中存在CD3+T 淋巴細胞數量降低，且與患者的血小板計數呈正相關。

在ITP 治療方面， 目前以升高患者血小板計數、調節患者免疫功能、控制患者出血癥狀為主。 糖皮質激素是治療ITP 的常用藥物。 藥理學研究顯示[16]，糖皮質激素能抑制機體單核巨噬細胞系統對血小板的破壞作用。 地塞米松是一種常用的糖皮質激素，其主要作用為抗炎、抗過敏、抗毒及抗風濕。 研究顯示[17]，地塞米松能降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，抑制機體白細胞介素的釋放。 還有研究顯示[18]，地塞米松可降低毛細血管通透性，促進血小板及骨髓造血細胞的釋放，達到改善患者出血癥狀的目的。 但隨著臨床報道的增多，長期服用糖皮質激素具有多種副作用，且在治療ITP 方面具有療程長、效果不佳等不足。 隨著相關研究的不斷深入[19]，丙種球蛋白被應用于ITP 的治療。 相關研究顯示，采用大劑量丙種球蛋白可迅速升高ITP 患者的血小板計數，具有安全性高、療效顯著的特點。 基礎研究顯示[20]，丙種球蛋白治療ITP 的主要機制如下。①提高機體中免疫球蛋白含量，增加免疫球蛋白對Fc 受體的競爭力，降低被單核巨噬細胞吞噬的血小板數量，提高血小板計數。 ②對單核巨噬細胞的Fc 受體進行封閉， 抑制其對血小板的破壞。 ③抑制機體自身抗體的產生，減少血小板與自身抗體的結合，間接升高血小板數量。 本研究結果顯示， 觀察組治療后的治療總有效率高于對照組，CD3+及CD4+CD25+Treg 水平及血小板計數高于對照組， 住院時間及血小板計數達峰時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示大劑量丙種球蛋白聯合地塞米松可提高ITP 患兒的治療效果，改善機體免疫功能，縮短提升血小板計數的時間及住院時間。分析后認為， 丙種球蛋白可能與地塞米松產生協同作用，降低血小板破壞程度，同時抑制血小板抗體的產生[21]。

綜上所述，地塞米松聯合大劑量丙種球蛋白可提高ITP 患兒的治療效果， 調節機體免疫功能指標，縮短血小板計數達峰時間，提高血小板計數，縮短患兒住院時間。