行動研究法在提高護理文書質量中的應用效果評價

聶偉琳 方 弘 藍曉英 陳舒萍 陳佩蘭 廖美蘭 戴流芳

廈門大學附屬心血管病醫院心內一病區，福建廈門 361006

護理文書是護士臨床綜合能力的體現，也是對患者病情動態變化的客觀反應，且具有法律效力，同時高質量的護理記錄可以促進護士間有效溝通，提高護理質量和工作效率[1-2]。 隨著醫院信息化建設的發展，護理記錄方式由原始的手寫記錄進入結構化和/或半結構化電子化記錄模式[3-4]。 近年來，護理信息系統已逐步成為護士提供優質醫療保健服務的推動力，但研究數據顯示電子化護理記錄對提高護理文書書寫質量、縮短護士文書記錄時間等方面數據結果有差異[5-6]，這將直接影響到患者安全和護理人員對自己的法律保護。 護理信息系統具有半結構化護理記錄、臨床預警風險評估等優勢，但護理文書書寫質量仍為本科室存在的主要問題，亟需制定出完善的干預方案。

行動研究于1990年引入并廣泛應用于護理領域，主要目標旨在通過改善工作流程提高人員行動質量[7]，被認為是分享知識、促進變革和解決問題的有效方式[8]。 國外已有研究顯示行動研究可以提升護理文書質量[9-10]，國內研究有限，故本研究采用行動研究法探索其在提高科室護理文書書寫質量方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月廈門大學附屬心血管病醫院心內一病區護士作為研究對象，研究共納入27 名護士，均為女性；年齡22～44 歲，平均（28.85±5.74）歲；工作2～26年，平均（7.26±6.48）年。研究納入標準：本科室臨床護理人員。 排除標準：①工作年限≤6 個月；②產假、休假、實習及進修護士。

1.2 方法

1.2.1 組建行動小組 組建行動小組成員共31 名，包括研究者、病區護士長、護理文書質控者2 名及27 名臨床護士。 護士長負責設計研究方案，組織成員參與討論，指導和協調工作；研究者負責書寫方案，監督流程實施；護理文書質控者負責資料收集；27 名護理人員進行臨床實踐。

1.2.2 質量控制 （1）行動成員。 本次行動研究的文書質控成員有10年以上護理文書質控經驗， 同時參與護理信息系統文書模板內容的構建及審核。 27 名行動小組成員均進行了文書質控標準培訓并掌握文書質控內容。（2）質控病歷選擇標準滿足以下條件之一：①一級護理并進行手術的病歷；②一級護理且住院天數≥3 d 的病歷；③二級護理并進行手術的病歷；④二級護理且住院天數≥3 d 的病歷。 要求護士質控時按條件順序選擇病歷。 本科室實行責任制護理，根據住院患者數量，每日有5～6 名責任護士。每周由1 名質控成員按病歷選取標準抽取各責任組護士書寫的1本護理病歷進行質控，每周2 次，每月共質控40～60本護理病歷。（3）文書質控工具。本次文書質控使用的“住院病歷護理文書質量查檢表”（簡稱查檢表） 是采用德爾菲法[11]進行編制的。 研究者邀請11 名專家進行兩輪函詢，根據界值法[12]對查檢表條目進行篩選。兩輪函詢問卷有效回收率為100%和91%；專家權威系數為0.89 和0.90；Kendall 協調系數為0.519 和0.232（P＜0.01）。 該表內容效度為100%。 查檢表各條目分值通過專家會議法[13]予以確定，最終形成了以護理記錄單、評估單、體溫單、告知書為一級指標的護理文書質量查檢表，共包含24 個二級指標，59 個三級指標，總分100 分，各一級指標條目總分分別為61、17、10、12分。

1.3 研究過程

1.3.1 問題識別及情境分析 采用醫政醫管局要求的住院病歷質量評價標準和分數計算方式[14]，將分數轉化為100 分進行計算質量評定，分數≥90 分為合格，科室擬定文書書寫合格60 率目標值為90%。 回顧性分析本科室2019年12月至2020年5月的157 本護理文書質控數據，文書書寫平均得分為（86.59±7.86）分，合格率為44.6%。同時問卷調查顯示100%護士認為科室文書質控流程增加護士工作時間，需要進行改善。 研究者圍繞“護理文書書寫錯誤率高的原因”“文書質控中存在困難”與27 名護士進行個人訪談和資料整理，得出影響文書書寫質量的主要問題為：①護士不知道/不熟悉文書書寫標準； ②文書質控者未及時反饋錯誤點； ③需動態評估記錄的內容無交班；④部分護理文書書寫無明確標準；⑤科室無統一固定的文書書寫標準；⑥護理信息系統（nursing information system，NIS）中部分文書書寫模板存在錯別字和錯誤標點符號；⑦NIS 中文書模板內容不全。 文書質控流程存在的主要問題如下包括：①護士工作繁忙，無法及時質控病歷；②護士質控病歷時，有時難以發現自己書寫問題。

1.3.2 形成計劃并開展行動 研究小組針對確立的問題點共提出11 條可行方案。27 名護士從高（3 分）、中（2 分）、低（1 分）三個層次分別對方案的可行性、有效性和方便性進行投票表決，總計243 分，根據80/20法則，分數＞194.4 分納入可執行對策。 最終確定9 條對策：①進行護理記錄書寫規范線上培訓；②常見護理文書書寫錯誤線上培訓；③重新擬定護理文書質控流程；④建立護理文書書寫質控反饋群；⑤將動態評估的護理記錄內容納入標準化醫護溝通模式交班；⑥各責任組護士每日進行文書交叉質控；⑦將院內文書書寫標準打印成冊，放于科內學習；⑧文書小組補充完善缺乏書寫標準的文書內容；⑨組長匯總系統模板書寫問題，及時反饋給信息小組，對模板進行修改。

2020年7月1日至2020年9月31日為9 條對策實施期，行動結束后根據護理文書質控數據及訪談結果對實施方案進行調整和再實施，直到文書書寫質量提高且得到護士認可的文書質控流程。

1.3.3 反思與再計劃 匯總分析每次護理文書質控問題，同時對訪談內容進行質性分析，發現問題、調整方案，優化下一輪循環流程。本研究共進行了3 輪循環。

第一輪行動研究結束后，雖文書質量提高，但護士反饋質控流程并未縮短工作時間。行動小組成員根據三現原則[15]，分析原因為帶班組長未根據工作量靈活進行人員分配，導致各組護士工作量大小不一。 針對該問題，小組成員共同提出組長在工作中可根據護士工作量靈活安排人員，提高工作效率，縮短護士托班時間。

第二輪行動研究結束后發現，低年資護士文書書寫錯誤突出，尤其在患者病情治療記錄方面存在不嚴謹、不全面、漏記錄的現象。 根據情況，行動小組于2021年2月完成了2020年出現與疾病記錄相關的護理病歷書寫問題的匯總，并進行全科培訓。 培訓的同時，予護士說明病情處置的目的、記錄的原因、病情書寫的要點、動態追蹤的時間要求等內容。 通過三輪循環，解決了護士書寫護理文書中存在的問題，提高了文書質量，改進了護理文書質控流程，見圖1。

圖1 行動前后護理文書質控流程圖

1.4 觀察指標及評價標準

比較行動前（2020年6月）、第一輪行動后（2020年10月）及第三輪行動后（2021年6月）護理文書質控總得分及體溫單、護理記錄單、評估單（簡稱三單）得分，并比較護理文書及三單書寫合格率。 文書質控總分及各單得分＞90 分即為合格[14]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

3 輪護理文書質控調查數據顯示，經過第一輪行動研究，2020年10月護理文書書寫質控總分和三單質控分數高于2020年6月質控分數， 差異有統計學意義（P<0.01）；經過第二輪和第三輪行動研究，2021年6月護理文書書寫質控總分和三單質控分數高于2020年10月，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

表1 3 輪護理文書質控數據的比較（分，±s）

表1 3 輪護理文書質控數據的比較（分，±s）

注 與2020年6月比較，aP＜0.01；與2020年10月比較，bP＜0.01

日期 護理文書總分 體溫單分值 評估單分值 護理記錄單分值2020年6月（n=48）2020年10月（n=52）2021年6月（n=51）F 值P 值80.08±5.34 88.05±4.28a 94.48±2.76ab 137.17＜0.001 84.96±5.72 94.20±3.30a 99.11±1.97ab 164.46＜0.001 76.04±6.44 83.27±8.34a 96.67±4.76ab 121.88＜0.001 79.87±6.45 88.13±5.99a 95.02±4.25ab 89.68＜0.001

3 討論

隨著國家政策的推進和質量的變革， 質量持續改進已是必然趨勢， 行動研究是跟進變革的一種方式[16-18]。行動研究使管理者參與到變革行動中，行動者加入變革管理中，同時共同參與還加強護士間的溝通與合作，提高護士的積極性，加強團隊凝聚力，促使組織文化發生根本性變化，保證工作流程的延續性[19-20]。

在這項研究中， 以行動研究理論框架為指導，在領導的支持和臨床護士共同參下，發現臨床護士在護理文書書寫中存在的問題和困惑，通過人力資源的合理分配及兩責任組間病歷交叉質控的方式，確保護士當日完成在架病歷質控；采用臨床工作高低年資護士的工作搭配方式并編制“電子記錄匯總手冊”，解決了低年資護士經驗缺乏的問題。護士長參與及對帶班組長充分授權，確保了持續的領導支持，促進了文書質量整改方案的保持、維系和強化，激勵并調用了護士的積極主動性。 本研究也通過數據證實，文書質量經過3 輪行動循環，護理文書質控總分及合格率均高于行動研究前和第一輪行動研究后，差異有統計學意義（P<0.01），護理文書中體溫單、評估單、護理記錄單質控分數及合格率均有明顯改善， 差異有統計學意義（P<0.01）。

綜上所述，領導及全員的共同參與，促進了護士參與變革的積極性，并保證了行為的延續性，數據證實了通過行動研究擬定的干預措施在提高護理文書質量方面是有效的。但因該方法的實施具有特定場所實地研究的特點，故其在其他科室及醫院中的有效性需進一步驗證。