食管癌根治術后嚴重并發癥對患者短期生存的影響

林城斌, 沈韋羽

食管癌根治術后嚴重并發癥對患者短期生存的影響

林城斌1, 沈韋羽2*

（1.寧波大學 醫學院, 浙江 寧波 315211; 2.寧波大學附屬李惠利醫院, 浙江 寧波 315048）

為了探討食管癌根治術后嚴重并發癥對患者短期生存的影響, 選取2015年11月至2018年12月期間在寧波大學附屬李惠利醫院行食管癌根治術后的患者符合本研究入組條件的臨床病理資料進行統計分析. 單因素分析結果表明: 術前合并肺部疾病、糖尿病、術后出現嚴重并發癥3個因素與食管癌根治術后短期生存相關(<0.05). 多因素分析結果表明: 術后出現嚴重并發癥是影響術后短期生存的獨立預測因素(<0.05). 將149例患者按術后是否有嚴重并發癥分為有嚴重并發癥組和無并發癥組進行隨訪, 通過繪制生存曲線得出無并發癥組的短期生存率高于有嚴重并發癥組的短期生存率.

食管癌; 食管切除術; 嚴重并發癥; 短期生存

食管癌發病率位于全球惡性腫瘤發病率的第7位, 死亡率位于全球惡性腫瘤死亡率的第6位. 2020年全球食管癌新增病例604100例, 較2019年增長了3.1％; 死亡病例544076例, 較2019年增長了5.5％[1]. 根治性切除手術是食管癌治療的首選方式[2-3]. 雖然近些年食管癌患者行術前新輔助放化療廣受關注, 但食管切除術仍被認為是治療食管癌的重要治療方案[4].

食管切除術是具有嚴重侵入性和復雜性的胃-腸手術之一, 盡管目前手術方式有了較大的改進, 并加強了術后護理, 但術后并發癥發病率和死亡率仍然很高[5-6]. 食管切除術有很多并發癥, 常見的包括吻合口瘺[7]、乳糜胸、肺部并發癥[8]、心律失常、胃腸道癥狀等[9]. 已有很多文獻對食管癌根治術后并發癥的影響因素進行了分析, 如年齡[10]、BMI、糖尿病[11]、心血管疾病[12]、術前心肺功能和肝功能狀況、有無胸腹部手術史、有無接受術前輔助治療、手術方式、有無飲酒吸煙史等. 目前對食管癌手術預后的臨床相關研究多集中于TNM分期,對術后產生并發癥后的短期生存率研究鮮見報道.

為跟蹤食管癌根治術后產生并發癥患者的短期預后情況, 本研究采用統計學方法探討食管癌根治術后無并發癥和有嚴重并發癥患者的短期生存情況, 旨在為提高行食管癌根治術后患者的短期預后提供指導.

表1 食管癌根治術后短期生存單因素分析結果

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2015年11月至2018年12月期間在寧波大學附屬李惠利醫院行食管癌根治術后的患者, 進行回顧性分析. 本研究共納入行食管癌根治術后患者149例. 病例入選標準為: (1)病歷首頁為食管癌并行食管癌根治術, 且術后病理確診為食管癌患者; (2)患者術前有完整的臨床資料. 病例排除標準為: (1)有其他惡性腫瘤病史的患者; (2)胃鏡下治療的患者; (3)失訪的患者.

1.2 研究方法

整理所有入組病例的原始病歷資料(包括年齡、性別、BMI、ASA分級、既往胸腹部手術史、術前合并肺部疾病、術前合并心血管疾病、糖尿病、術前合并慢性腎臟疾病、術前合并慢性肝病、吸煙史、飲酒史、術前放化療和術后嚴重并發癥), 將行食管癌根治術后患者按隨訪結果分為存活組與死亡組. 采用SPSS 22.0軟件分析得出存活組和死亡組的短期生存差異, 并對差異因素進行多因素分析, 根據多因素分析結果繪制生存曲線.

1.3 無并發癥與有嚴重并發癥的分類標準

術后并發癥的嚴重程度以并發癥的治療結果為標準, 分為如下5個等級, 2個亞級[13-14]: I級為并發癥不需要任何內科或外科干預; II級為并發癥需要藥物治療; III級為并發癥需要再次介入放射科(IIIa級)或手術(IIIb級); IV級為并發癥危及生命, 表現為單器官(IVa級)或多器官(IVb級)功能障礙; V級為并發癥導致死亡.

根據并發癥分級, 將III級以上包括食管癌術后并發肺炎、胸腔積液行胸腔閉式引流、肺不張行氣管鏡檢查、急性呼吸窘迫綜合征、需要心肺復蘇的心臟驟停、需要治療的室性心律失常、需要治療的房性心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、需要干預或輸血的消化道出血、二次手術、傷口感染等12項術后并發癥列為嚴重并發癥.

1.4 統計分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析. 年齡和BMI符合正態分布的計量資料用均數加減標準差表示; 組間比較采用獨立樣本檢驗; 性別、ASA分級(入組病例按ASA分級, 分為1級和2級, 3級以上為食管癌手術相對禁忌癥, 不納入), 既往胸腹部手術史、術前合并肺部疾病、術前合并心血管疾病、糖尿病、術前合并慢性腎臟疾病、術前合并慢性肝病、吸煙史、飲酒史、術前放化療和術后嚴重并發癥這些計數資料采用率或構成比表示, 組間比較采用卡方檢驗. 采用多因素logistic回歸研究嚴重并發癥的影響因素; 采用log rank檢驗分析無并發癥組和有嚴重并發癥組的生存比較.

2 結果

2.1 單因素分析結果

分析了14個變量指標, 單因素分析結果顯示差異有統計學意義(<0.05)與食管癌術后短期生存相關的危險因素有3個, 分別為術前合并肺部疾病(=0.035)、糖尿病(=0.038)、術后出現嚴重并發癥(=0.001), 詳見表1.

2.2 多因素logistic回歸分析結果

結合臨床實際和單因素分析結果, 對術前合并肺部疾病、糖尿病、術后出現嚴重并發癥進行多因素logistic回歸分析. 結果表明: 術后嚴重并發癥的回歸系數()絕對值明顯高于術前肺部疾病和糖尿病, 術后嚴重并發癥(=0.023, OR=0.324, 95％CI=1.165～8.195)是食管癌根治術后患者短期生存的獨立預測因素(<0.05), 詳見表2.

表2 食管癌根治術后短期生存多因素logistic回歸分析結果

2.3 生存曲線

對149例患者進行隨訪, 通過多因素分析結果將患者分為無并發癥組和有嚴重并發癥組, 再通過log rank檢驗發現, 行食管癌根治術后無并發癥組的生存曲線高于嚴重并發癥組, 兩組間差異有統計學意義(<0.001). 表明食管癌根治術后無嚴重并發癥組的短期生存優于術后有嚴重并發癥組的短期生存(圖1).

圖1 生存曲線

3 討論

食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤[15]. 在中國食管癌發病率居第5位(18.85/10萬), 死亡率居第4位(14.11/10萬). 食管癌的2種主要類型是腺癌和鱗癌, 其中食管鱗癌占我國食管癌的90％以上[16-17]. 雖然食管癌的確切原因尚不清楚, 但普遍認為是多種因素共同作用的結果, 如飲食和生活方式、人口因素、環境和遺傳因素等. 雖然隨著科技的進步, 食管癌的治療水平有所提高, 但食管癌患者的預后仍然較差. 據報道[18], 食道切除術后手術并發癥發生率為30％至70％, 死亡率為1％至5％.因此, 食管癌患者手術前影響預后因素的調查更為必要. 已有的食管癌根治術預后研究大多集中于TNM分期[19], 而本文是通過對術后產生并發癥患者的隨訪, 研究術后并發癥與腫瘤復發及術后患者生存的相關性. TNM分期在判斷惡性腫瘤患者的分期與長期預后、選擇合適的治療方案及評估腫瘤的防治效果等方面有重要意義. 但腫瘤分期標準只提供了有限的預后信息, 不能完全預測腫瘤的治療療效[20]. 本研究發現, 行食管癌根治術患者術后并發癥嚴重程度與其短期生存率有關, 排除住院死亡率后, 這種相關性在短期生存率上仍然顯著. 食管癌術后嚴重并發癥包括術后出血、感染(肺部、切口、腹部等)、吻合口瘺、臟器功能嚴重不全、嚴重電解質紊亂、嚴重心律失常等[21].

有文獻報道[22], 行食管癌根治術后并發房顫對患者短期生存和長期生存均密切相關, 術前使用鈣離子通道阻滯劑藥物對食管切除術后并發房顫的發展有不利影響. 二氫吡啶是一種專門作用于脈管系統的鈣離子通道阻滯劑, 可導致血管舒張. 食管切除術通常時間較長, 且常伴隨不穩定的血流動力學, 術前接受二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑的患者發生低血壓事件的風險可能更大, 所以術前評估患者的心功能尤為重要.

術后吻合口瘺對行食管癌根治術患者疾病的復發和術后生存也存在相關性[23]. 目前臨床上行食管癌根治術, 包括食管-胃吻合, 食管-空腸吻合, 食管-結腸吻合, 會在術后7d行食道造影, 再根據臨床特征(包括頸部創口血腫、敗血癥、腹膜炎、吻合口周圍積液、滲漏、局部炎癥、排氣或唾液排空、縱隔炎癥、膿腫、膿胸和氣胸)進行系統地判斷. 在一項多中心研究中, 收集了2000年至2010年間30所醫院行食管癌根治術的2944例患者, 其中嚴重吻合口瘺發生208例(7.1％), 發生吻合口瘺組的總體生存期為35.8個月, 未發生吻合口瘺組的總體生存期為54.8個月(=0.002), 單因素和多因素分析結果顯示: 吻合口瘺是總體生存期(OS)的顯著預后影響因素(HR=1.28; 95％CI= 1.04～1.59;=0.022)[24]. 發生吻合口瘺的主要原因可能與吻合口血供、吻合口炎癥、患者體質, 抑或手術方式等均有相關性[25].

術后患者并發肺炎對預后也會產生一定的影響. 有研究[26]對284例行食管癌切除患者術后并發肺炎的預后影響進行了評估, 其中64名(22.5％)在手術后并發肺炎, 并發肺炎患者與未并發肺炎患者的總生存率有顯著性差異(<0.05), 并發肺炎組術后1年和5年的生存率分別為76.6％和40.6％, 而未并發肺炎組術后1年和5年的生存率分別為85.5％和52.3％. 此外, 單因素和多因素分析結果顯示: 肺炎是影響OS的顯著預后因素(HR=1.456, 95％CI=1.020～2.079,=0.039)[27]. 其他術后并發癥與生存關系的研究還少見報道.

4 結語

本研究通過回顧性分析食管癌行根治術后短期生存的影響因素, 對行食管癌根治術后短期生存的主要危險因素進行了單因素分析, 結合臨床實際發現: 術前合并肺部疾病、糖尿病、術后出現嚴重并發癥與短期生存相關. 進一步結合臨床進行多因素logistic分析表明: 術后出現嚴重并發癥是食管癌根治術后患者短期生存的獨立危險因素. 隨訪結果的生存曲線表明: 食管癌行根治術后無嚴重并發癥組的短期生存優于術后有嚴重并發癥組. 研究結果對食管癌行根治術后并發癥患者的短期生存預后有一定的指導意義.

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2021, 71(3):209-249.

[2] Bhayani N H, Gupta A, Dunst C M, et al. Esophagectomies with thoracic incisions carry increased pulmonary morbidity[J]. JAMA Surgery, 2013, 148(8): 733-738.

[3] Blencowe N S, Strong S, McNair A G K, et al. Reporting of short-term clinical outcomes after esophagectomy: A systematic review[J]. Annals of Surgery, 2012, 255(4): 658-666.

[4] Schlottmann F, Patti M G. Prevention of postoperative pulmonary complications after esophageal cancer surgery [J]. Journal of Thoracic Disease, 2019, 11(S9):S1143- S1144.

[5] Kataoka K, Takeuchi H, Mizusawa J, et al. Prognostic impact of postoperative morbidity after esophagectomy for esophageal cancer: Exploratory analysis of JCOG9907[J]. Annals of Surgery, 2017, 265(6):1152-1157.

[6] Badgwell B, Ajani J, Blum M, et al. Postoperative morbidity and mortality rates are not increased for patients with gastric and gastroesophageal cancer who undergo preoperative chemoradiation therapy[J]. Annals of Surgical Oncology, 2016, 23(1):156-162.

[7] Nishikawa K, Fujita T, Yuda M, et al. Early postoperative endoscopy for targeted management of patients at risks of anastomotic complications after esophagectomy[J]. Surgery, 2016, 160(5):1294-1301.

[8] Ohi M, Toiyama Y, Omura Y, et al. Risk factors and measures of pulmonary complications after thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer[J]. Surgery Today, 2019, 49(2):176-186.

[9] Low D E, Alderson D, Cecconello I, et al. International consensus on standardization of data collection for com- plications associated with esophagectomy: Esophagectomy complications consensus group (ECCG)[J]. Annals of Surgery, 2015, 262(2):286-294.

[10] 許慶生, 支修益, 張毅, 等. 75歲以上高齡食管、賁門癌患者的外科治療[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2009, 16(3):237-239.

[11] Zheng X, Ma X S, Deng H Y, et al. Diabetes mellitus and survival of esophageal cancer patients after esophagectomy: A systematic review and meta-analysis[J]. Diseases of the Esophagus, 2020, 33(2):doz098.

[12] Gómez-Caro A, Moradiellos F J, Ausín P, et al. Risk factors for atrial fibrillation after thoracic surgery[J]. Archivos De Bronconeumología (English Edition), 2006, 42(1):9-13.

[13] Dindo D, Demartines N, Clavien P A. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Annals of Surgery, 2004, 240(2):205-213.

[14] Lagarde S M, Reitsma J B, Maris A K D, et al. Preoperative prediction of the occurrence and severity of complications after esophagectomy for cancer with use of a nomogram[J]. The Annals of Thoracic Surgery, 2008, 85(6):1938-1945.

[15] Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2015[J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2015, 65(1):5-29.

[16] Lin Y S, Totsuka Y, He Y T, et al. Epidemiology of esophageal cancer in Japan and China[J]. Journal of Epidemiology, 2013, 23(4):233-242.

[17] Huang F L, Yu S J. Esophageal cancer: Risk factors, genetic association, and treatment[J]. Asian Journal of Surgery, 2018, 41(3):210-215.

[18] Chen W Q, Zheng R S, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2016, 66(2):115-132.

[19] Ruteg?rd M, Lagergren P, Rouvelas I, et al. Intrathoracic anastomotic leakage and mortality after esophageal cancer resection: A population-based study[J]. Annals of Surgical Oncology, 2012, 19(1):99-103.

[20] Mlecnik B, Bindea G, Pagès F, et al. Tumor immunosurveillance in human cancers[J]. Cancer Metastasis Reviews, 2011, 30(1):5-12.

[21] Grotenhuis B A, Wijnhoven B P L, Grüne F, et al. Preoperative risk assessment and prevention of complications in patients with esophageal cancer[J]. Journal of Surgical Oncology, 2010, 101(3):270-278.

[22] Chin J H, Moon Y J, Jo J Y, et al. Association between postoperatively developed atrial fibrillation and long-term mortality after esophagectomy in esophageal cancer patients: An observational study[J]. PLoS One, 2016, 11(5):e0154931.

[23] Aoyama T, Kazama K, Atsumi Y, et al. Clinical influence of anastomotic leakage on esophageal cancer survival and recurrence[J]. Anticancer Research, 2020, 40(1):443-449.

[24] Markar S, Gronnier C, Duhamel A, et al. The impact of severe anastomotic leak on long-term survival and cancer recurrence after surgical resection for esophageal malignancy[J]. Annals of Surgery, 2015, 262(6):972-980.

[25] 邱龍, 李向楠, 趙松, 等. 食管癌術后頸部食管胃吻合口瘺的危險因素分析[J]. 中華消化外科雜志, 2017, 16(5):483-489.

[26] Tamagawa A, Aoyama T, Tamagawa H, et al. Influence of postoperative pneumonia on esophageal cancer survival and recurrence[J]. Anticancer Research, 2019, 39(5): 2671-2678.

[27] Booka E, Takeuchi H, Nishi T, et al. The impact of postoperative complications on survivals after esophagectomy for esophageal cancer[J]. Medicine, 2015, 94(33):e1369.

Impact of major morbidity following esophageal cancer radical resection on short-term patient survival

LIN Chengbin1, SHEN Weiyu2*

( 1.School of Medicine, Ningbo University, Ningbo 315211, China; 2.The Affiliated Lihuili Hospital of Medical School, Ningbo University, Ningbo 315048, China )

The current study is designed to investigate the effect of severe complications on short-term survival following radical resection of esophageal carcinoma, based on the clinicopathologic data of the patients who underwent radical esophagectomy from November 2015 till December 2018 in the Affiliated Lihuili Hospital of Ningbo University. The results of univariate analysis showed that pre-operative lung disease, diabetes mellitus and severe postoperative complications were all associated with short-term survival (<0.05). Multivariate analysis showed that severe postoperative complications were independent predictors of short-term survival (<0.05). A total of 149 patients were divided into the severe complications group and no complications group, based on the occurrence of serious complications following operation. The severe complications group and the no complications group were followed up and survival curve analysis was performed. The short-term survival rate of the severe complications group was significantly higher than that of no complications group. Comparison of the survival curves of patients between with and without serious complications suggested that the short-term survival of the patients was affected by severe complications.

esophageal carcinoma; esophagectomy; severe complications; short-term survival

2021?10?18.

寧波大學學報（理工版）網址: http://journallg.nbu.edu.cn/

林城斌（1995－）, 男, 浙江寧波人, 在讀碩士研究生, 主要研究方向: 心胸外科. E-mail: linchengbin88752@163.com

通信作者:沈韋羽（1964－）, 男, 浙江寧波人, 教授, 主要研究方向: 心胸外科. E-mail: shenweiyu@nbu.edu.cn

R655.4

A

1001-5132（2022）03-0076-05

（責任編輯 史小麗）