不同發病機制急性前循環缺血性腦卒中患者血管內治療的療效與安全性研究

林鈴芳， 周光寧

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是常見腦血管疾病，是腦血流障礙導致局部腦組織出現缺血、缺氧性壞死，進而出現的一系列神經功能缺損性綜合征，約占腦卒中的70%，其中以前循環AIS最常見[1,2]。我國AIS發病率呈逐年增長趨勢，且致殘率和死亡率均較高。靜脈溶栓治療是目前改善AIS最有效的治療方案，在降低患者致死率方面具有一定優勢[3]。但受時間限制，能夠從此項治療中獲益的患者占比較少，另外，AIS患者大多合并大動脈閉塞，其再通率較低(13%～18%)，故治療效果欠佳。近年來，血管內治療器械相繼應用于臨床，包括支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等，這些新的治療方法顯著提高了閉塞血管的開通率[4]。AIS有多個發病機制，包括動脈粥樣硬化導致的AIS，心源性腦栓塞；目前血管內治療在不同發病機制所致AIS的臨床治療中的相關研究報道較少。本研究選取不同發病機制導致的77例AIS患者為研究對象，探究血管內治療的療效及安全性，并在不同患者中進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院收治的AIS患者77例為研究對象，病例選取時間為2019年2月-2021年6月，根據不同發病機制將77例患者分為動脈粥樣硬化性AIS(intracranial atherosclerotic disease，IAD)組32例，心源性腦栓塞(cardioembolism，CE)組45例。

1.2 納入標準 (1)符合《中國腦血管疾病防治指南》[5]中AIS的診斷標準，并經頭部MRI或CT檢查確診；(2)年齡25～80歲；(3)發病至入院治療時間<12 h，NIHSS 評分≥6分；(4)均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)有顱內出血；(2)以往有嚴重腦卒中史；(3)合并嚴重心肝腎功能障礙；(4)合并惡性腫瘤、重度感染者。

1.4 治療方法 所有患者接受CT檢查，排除顱內出血，并行無創血管影像學檢查，明確血管閉塞情況，實施血管內治療。在血管內治療前對于發病時間在4.5 h內的患者，判斷其是否符合靜脈溶栓適應證，符合適應證的患者予以靜脈溶栓治療。血管內治療：根據患者不同情況予以可回收支架取栓、支架植入、動脈內溶栓、血栓抽吸系統吸栓、球囊擴張等血管內治療，未植入支架患者術后可口服單抗治療。術后嚴密監測血壓變化，收縮壓維持在110～140 mmHg，術后48 h內行影像學檢查，觀察有無顱內出血和新發梗死發生。靜脈溶栓：使用注射用阿替普酶(德國勃林格英格翰公司，批準文號：S20110051)，溶栓劑量為0.6～0.9 mg/kg，1 min內靜脈推注總劑量10%，剩余90%于1 h內微量泵泵入。

1.5 觀察指標 (1)比較兩組性別、基線NIHSS、冠心病史、糖尿病史、高血脂癥等基線資料；(2)記錄圍術期指標，包括手術時間、抗血小板藥物使用情況及所用治療方法等；(3)術后 90 d采用改良Rinkan量表評估預后情況， mRS≤2 分為良好預后；24 h NIHSS與術后3個月預后相關，故使用24 h NIHSS評估預后；最終再通情況使用改良腦梗死溶栓分級系統(TICI)評估，成功再通的標準為TICI≥2b/3；記錄顱內出血、栓塞并發癥和術后3個月死亡率，癥狀性顱內出血(任何性質的顱內出血)伴隨NIHSS 評分增加≥4 分，DSA影像學上觀察到閉塞血管遠端充盈缺損現象定義為栓塞并發癥。

2 結 果

2.1 比較兩組患者基線特征 兩組性別、基線NIHSS及原發病史等比較無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組治療模式及圍術期指標比較 IAD組多模式聯合治療率、血管成形術使用率、術中使用抗血小板藥率及手術操作時間顯著大于CE組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組治療模式及圍術期指標比較

2.3 兩組臨床預后及安全性比較 兩組最終再通率、24 h NIHSS、預后良好率、顱內出血、栓塞并發癥發生率及3個月死亡率等資料比較無顯著差異(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組療效及安全性比較

3 討 論

缺血半暗帶組織是指在時間窗內能實現腦組織再灌注的組織，是缺血程度較輕的AIS[6,7]。缺血半暗帶區隨著時間延長而逐漸減少，故時間窗內實現成功再灌注對AIS預后至關重要。AIS從發病機制不同有顱內動脈粥樣硬化性和心源性兩種，兩種類型的腦卒中治療方式有所不同。IAD是由動脈粥樣硬化引起的腦卒中，與CE患者相比，腦內分支循環較好，血栓負荷較輕，再通后不易產生高灌注并發癥，此類患者治療窗較長，但卒中復發的風險較高[8,9]。靜脈溶栓治療是國內外公認的AIS標準治療方案，但對于顱內大血管閉塞導致的重度卒中患者，靜脈溶栓療效欠佳，血管再通率僅為1%，患者預后不理想，仍存在較高的致死率和致殘率[10]。

近年來，血管內治療技術發展為AIS臨床治療新途徑，很多新的血管內治療器械相繼應用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率[11,12]。本研究中，IAD患者多種模式治療比例較CE組(75.00% vs 26.67%)高，抗血栓小板使用率(84.38%)也明顯高于CE組(28.89%)，這主要與血小板抑制劑能有效防止血管早期閉塞有關，另外，對于血管內再通治療后出現急性期再閉塞的患者，動脈內注射抗血小板藥物是一種有效補救措施[13]。但是也有研究表明，應用抗血小板抑制劑會增加顱內出血風險，一般靜脈溶栓治療24 h內不推薦使用抗血小板制劑[14]。另外，IAD組血管成形術使用率高于CE組(68.75% vs 15.56%)。IAD患者往往伴有高血壓、糖尿病及冠心病等，這些原發性疾病導致的腦卒中使用可回收支架治療時血管再通率較低。可回收支架取栓裝置最初主要為治療CE患者所設計，對IAD患者治療效果欠佳，但支架成形術對此類患者血管再通效果較好[15]。兩組患者最終均獲得了較高的整體再通率，再通率組間比較無顯著差異，說明血管內治療對不同發病機制AIS患者血管再通方面效果相當。AID組未出現癥狀性顱內出血病例，僅CE組2例顱內出血病例，AID組預后良好率(mRS≤2)為59.38%，CE組為53.33%，兩組組間比較無顯著差異，說明血管內治療能在一定程度促進AIS預后，對不同發病機制AIS患者的療效相當。栓塞并發癥和治療后3個月死亡率比較無顯著差異，說明血管內治療均不會對不同發病機制AIS患者產生嚴重安全隱患。

綜上，血管內治療對不同發病機制的AIS患者療效相當，整體血管再通率較高，在預后及安全性方面無明顯差異。但本研究選取樣本量少，隨訪時間短，數據容易產生偏倚，且各地血管內治療技術水平不一，因此還需大樣本、大范圍長期研究，進一步明確血管內治療的療效和安全性。