以無菌性腦膜炎起病的組織細胞壞死性淋巴結炎1例報告

沈 靜， 張樂石， 張格娟， 常明則, 南光賢

菊-池病，也稱為組織細胞壞死性淋巴結炎，是一種相對罕見的疾病，其特征是亞急性壞死性區域淋巴結病，最常表現為頸部淋巴結病(60%～90%的病例)，經常伴有腋窩和/或鎖骨上淋巴結受累，受累淋巴結有壓痛。全身性淋巴結病很少報道(1%～22%的病例)。以無菌性腦膜炎為首發臨床表現的組織細胞壞死性淋巴結炎極為罕見，全世界僅報告了42例與KFD相關的無菌性腦膜炎，其中以腦膜炎為首發癥狀的KFD僅有5例(包括本病例)。現報道1例如下。

1 臨床資料

患者，男性，22歲，主因“頭痛、發熱12 d”于2021年8月23日入住西安市第三醫院神經內科。患者2021年8月11日晨起時無明顯誘因出現雙側額顳部疼痛，呈脹痛，可忍受，持續不緩解，下午出現發熱，最高達37.7 ℃，第二天晨起體溫最高達38.9 ℃，無咳嗽、咳痰，頭痛程度同前，就診當地醫院查血常規、PCT、胸部CT未見異常，未特殊治療，此后持續間斷發熱，以午后及晚上為著，7 d后出現牙齦紅腫、疼痛，左頜下觸及綠豆大小淋巴結，觸之疼痛，遂就診于上級醫院，行腰椎穿刺術，腦脊液細胞學、常規、生化，腦脊液培養、血培養、血常規、PCT、血沉、肝功、腎功、電解質、免疫系列等均未見明顯異常，治療給予阿糖腺苷、奧司他韋抗感染，頭痛、發熱仍間斷出現。1 d前患者頭痛加重并自覺反應遲鈍，體溫最高達39.2 ℃，為求進一步明確診治遂來我院。入院查體：體溫36.7 ℃ 脈搏127次/min， 呼吸22次/min，血壓：103/58 mmHg。右側頸后、左頜下可觸及黃豆大小淋巴結。心肺腹未見異常。神經系統查體：高級皮質功能正常，顱神經、運動、感覺均未見明顯異常，項強兩橫指，克氏征、布氏征陰性。實驗室檢查：血、尿、糞常規、血培養、PCT、血沉、免疫系列、結核菌素試驗、骨髓涂片、培養，宏基因組二代測序均未發現明顯異常，頭部磁共振平掃、增強均未見明顯異常，全身淺表淋巴彩超：雙側腋窩可見數個淋巴結回聲，邊界清，形態規則，右側其大小19.1×6.4 mm，左側其大小15.9×6.2 mm，淋巴門結構存在；雙側頸部淋巴結腫大，左側較大者位于頜下，大小約28.9×10.2 mm，皮質增生，髓質減少；右側較大者位于頸部II區，大小約19.1×7.8 mm，淋巴門結構消失，液化。入院后行兩次腰椎穿刺術，腰穿結果(見表1)，給予阿昔洛韋+左氧氟沙星聯合抗感染治療，患者仍間斷出現高熱，給予靜點地塞米松后體溫正常。為明確發熱原因，請多學科會診后，考慮青年男性，急性起病，主要表現頭痛、持續高熱，對激素敏感，抗感染治療無明顯效果，全身淺表淋巴結腫大，以雙側頜下及頸部淋巴結腫大明顯，骨髓穿刺、病原學檢測陰性，結合淋巴彩超，考慮患者為組織細胞壞死性淋巴結炎，遂取頸部淋巴結組織送病理，結果(見圖1)，結合臨床表現和病理結果最終診斷院KFD。給予口服甲潑尼龍40 mg，每10 d減10 mg，口服激素后患者頭痛完全緩解，體溫正常。出院3個月后隨訪，患者頭痛、發熱完全緩解，全身淺表淋巴結未觸及。

表1 患者3次腦脊液檢查結果

圖A：頸部淋巴結活體組織檢查，病理鏡下所見：淋巴組織增生，局部壞死，可見多灶組織細胞增生伴較多核碎片；圖B：頸部淋巴活體組織檢查免疫組織化學染色，免疫組化結果：CD68顯示壞死區組織細胞增生圖1 患者淋巴結病理結果

2 討 論

菊池藤本病(KFD)是一種罕見的淋巴結炎，主要見于亞洲人群[1]。在1972年首次被描述，KFD是一種良性和自限性疾病，其特征是淋巴結病、輕度發熱、疲勞和白細胞減少[2]。該病的典型發病年齡小于30歲，但任何年齡組均可發病，包括兒童。女性占主導地位，但最近對亞洲人口的研究發現，男性與女性的比例為1∶1[3]。

文獻中有許多研究試圖闡明KFD的原因，但目前尚不清楚。最常見的兩種學說是感染性和自身免疫性。KFD的臨床表現與病毒感染類似，并且與病毒感染一樣，抗生素治療無效。此外，組織病理學特征與病毒感染相似[4]。目前KFD的病理機制考慮為一種病毒或未知的感染觸發導致易感人群免疫介導的炎癥過程[5]。KFD的病理組織學分期分為增生期、壞死性期和黃色期。增生期表現為濾泡增生，組織細胞和淋巴細胞浸潤，中性粒細胞和嗜酸性粒細胞缺失。壞死期表現為廣泛的組織細胞核破裂(核碎裂)和多個壞死灶，淋巴結結構保持完整。最后，黃色期組織細胞呈泡沫狀，壞死消退。獨特的是，在這些階段，中性粒細胞或嗜酸性粒細胞缺乏，這有助于區分KFD和感染性病因[5]。KFD的癥狀在數周內發展，有急性到亞急性的表現。最常見的表現是60%～90%的病例中單側頸后淋巴結有壓痛，偶爾累及鎖骨上淋巴結和腋窩淋巴結。受累的淋巴結通常是可移動的、孤立的、非化膿性的，大約一半的病例伴疼痛。受累淋巴結通常增大至直徑1～2 cm，但文獻報道可達7 cm[6]。雙側或對稱淋巴結病可發生，1%～22%的病例可全身性淋巴結病。其他相關癥狀包括36%～77%的病例出現發熱，伴有體重減輕、盜汗、疲勞、頭痛、關節痛、上呼吸道癥狀、惡心和嘔吐。脾腫大和肝腫大在5%的病例中出現，并可累及骨髓和神經系統[7]。鑒于KFD的罕見性和多變的表現，目前還沒有確定的診斷標準[7]。該疾病的診斷，必須排除感染性、腫瘤及自身免疫性淋巴結病的病因，并需要組織活檢作出診斷。KFD累及中樞神經系統的臨床表現復雜多樣，包括腦膜炎、腦炎、硬膜下積液、視神經炎、小腦共濟失調、偏癱等體征[8]。KFD伴隨神經系統癥狀少見，易漏診和誤診。無菌性腦膜炎是KFD最常見的中樞神經系統并發癥，占KFD患者的2.8%～9.8%[9]，主要表現為頭痛、嘔吐、抽搐。腦膜炎通常發生在淋巴結病后2～3 w，而腦膜炎作為KFD的首發癥狀是罕見的[10]。 本例患者為1例罕見的KFD并發無菌性腦膜炎的病例。該患者表現為持續發熱、頭痛、頸部淋巴結病，腦膜刺激陽性，腦脊液培養無菌，淋巴結活檢顯示典型的核碎片和CD68+組織細胞，確診為KFD并發無菌性腦膜炎。

KFD目前還沒有專門的治療方法。這是一種典型的自限性疾病，在1～4個月或1～6個月的時間內就會自行消退。治療包括解熱、止痛等支持治療，在感染性病因被排除后，對于一些較重的患者可能需要長期的皮質類固醇治療[6]。本例患者出院后給予口服甲潑尼龍 40 mg，每10 d減10 mg，口服激素后患者頭痛完全緩解，體溫正常，分別出院后1 m、2 m后隨診，頭痛、發熱、頸部淋巴結腫大均未出現，無其他不適癥狀。

本病例，患者以無菌性腦膜炎起病，干擾了該病的早期診斷。患者入院后持續發熱，最高體溫39.2 ℃。入院后數天出現頸部淋巴結增大，均提示KFD。不足之處是，本病例報告有其局限性，由于隨訪時間短，我們無法預測患者未來是否會復發或發展成其他免疫性疾病。因此，對KFD患者有必要行長期隨訪。此外，KFD相關腦膜炎的發病機制仍是臨床醫師面臨的挑戰，值得進一步研究。