圈養幼齡黑熊口腔念珠菌病的診治

畢靖征

(上海野生動物園，上海，201399)

白色念珠菌(Candidaalbicans)是最常見的機會性或條件性致病真菌之一，所致疾病在侵襲性真菌病(invasive fungal disease，IFD)中占首位[1]。野生動物的淺表念珠菌感染為臨床常見疾病，患處包括皮膚、口咽、食道、腸道和陰道等部位。口腔念珠菌病若未及時治療，口腔黏膜損傷可出現擴大趨勢，從而累及扁桃體與咽喉等部位，嚴重者可出現呼吸困難[2]。

在我國，黑熊(Ursusthibetanus)被列為國家二級重點保護野生動物，2016年IUCN瀕危物種紅色名錄數據顯示，國內黑熊種群數量不超過2.8萬只。圈養環境中，黑熊自然繁育的成功率較低，上海野生動物園加大對黑熊的人工繁育，取得了較豐富的經驗。在人工育幼過程中，黑熊?；己粑栏腥竞拖涣嫉燃膊?，國內關于人工育幼黑熊感染口腔念珠菌病的報道未見，本病例為診療和預防提供參考。

1 病例情況

2 臨床癥狀

對2只幼熊進行全面檢查，主要癥狀為舌面有大量白色苔蘚樣念珠菌斑，舌體下側和口腔兩側內壁有白色針尖樣點狀物分布，邊界清晰，舌體呈暗紅色。平靜狀態下，呼吸頻率80次/min，幼熊喊叫聲嘶啞，肺部聽診呼吸音增強，偶有輕微干啰音。整個病程2只幼熊的體溫正常，食欲良好，精神未見明顯異常，大便次數和大便量正常。

3 實驗室診斷

3.1 涂片鏡檢

用滅菌棉拭子刮取口腔后涂片，滴加10%氫氧化鉀溶液，覆以蓋玻片，立即鏡檢，可見卵圓形芽孢。

取少許糞便樣本，置于載玻片上，滴加0.9%生理鹽水，覆以蓋玻片，立即鏡檢，可見較多卵圓形芽孢及假菌絲(圖1)。

圖1 幼熊糞便樣品中卵圓形芽孢及假菌絲Fig.1 Ovoid spores and pseudohyphae in fecal samples of bear cubs

3.2 分離培養

將刮取口腔內壁的滅菌棉拭子樣本接種在沙保氏培養基中，37 ℃培養24 h后，可見奶油色、表面光滑的菌落(圖2A)，略帶酒釀味，挑取表層菌落在顯微鏡下觀察，可見卵圓形芽孢(圖2B)。

圖2 幼熊口腔棉拭子分離培養及鏡檢結果Fig.2 The results of isolation，culture and microscopic examination of oral cotton swabs of bear cubs

3.3 血常規檢查

治療第1天，對2只幼熊進行血常規檢查，結果顯示白細胞指標在參考值范圍，未見細菌感染。治療第7天血常規復檢，顯示中性粒細胞數減少，主要考慮口服伊曲康唑膠囊后，機體存在粒細胞減少癥的不良反應。整個治療周期內，單核細胞增多，可能是口腔局部組織壞死，吞噬需求增加；紅細胞數偏低，最可能的原因是其正處于幼齡生長發育期；其余各項指標基本都在合理的參考范圍內(表1)。

表1 幼熊(1#、2#)血常規

4 臨床診斷

根據臨床癥狀、鏡檢、真菌培養和血常規檢查，再結合近期人工育幼黑熊的常發病癥狀，確診為口腔念珠菌病。

5 治療

以局部治療為主，考慮2只幼熊病情較為嚴重，因此配合全身治療。局部治療時，用滅菌棉簽蘸取碳酸氫鈉注射液清潔幼熊口腔，清洗完畢后，將碘甘油涂抹于口腔和舌面，2次/d，連續治療1周。口服伊曲康唑膠囊(15 mg/kg)，1次/d，同代乳一起服用，連續治療5 d。

治療第2天舌面呈肉粉色，白色蘚斑樣菌斑明顯減少，口腔內壁白色斑點消失；治療第4天僅舌面還有兩三個白色斑點；治療第5天，口腔內白色念珠菌斑消失，糞檢也未見白色念珠菌。

3周齡開始，幼熊體重緩慢增長，2月齡內的生長曲線見圖3，至70日齡時，幼熊體重1.2 kg，期間未有其他疾病發生。

圖3 2月齡內幼熊(1#、2#)體重變化趨勢Fig.3 Trend in the weight change of the bear cubs(1#，2#)within 2 months of age

6 結論與討論

本病例中，2只幼熊具有典型的口腔念珠菌病癥狀[3]，舌面、口腔黏膜表面覆蓋著凝乳樣白色斑塊，用棉簽輕輕刮拭后，仍能保持原有形態。用輕拭斑塊表面的棉簽直接涂片或革蘭染色檢查可見菌絲、假菌絲或芽孢。根據臨床表現及涂片鏡檢結果，初步診斷為口腔念珠菌病，涂片鏡檢結果也為進一步的真菌培養提供依據。但該病與球菌引起的急性膜性口炎應予以鑒別，后者假膜易被拭去，創面糜爛且有滲血。在實際應用中，真菌培養法是一種除熒光染色法之外最快速有效的檢測方法，能更好地輔助臨床診斷和治療[4]。

上海野生動物園針對不同動物的真菌感染類型，選擇不同藥物進行治療，如伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B和制霉菌素等。在本次幼熊口腔念珠菌病治療中，選用口服伊曲康唑膠囊，基于其具有活性強、抗菌譜廣、安全性和耐受性良好的優點[5]。伊曲康唑的弱堿性需在胃酸中溶解以便吸收，在胃酸減少或禁食狀態時吸收降低[6]，因此選擇喂代乳時給予藥物。資料顯示，患者在大劑量或長期服用伊曲康唑時，可能引起藥物的體內蓄積而產生毒副作用[7]。在整個治療周期內，每日對幼熊口腔和糞便中的念珠菌進行監測，若結果為陰性，立即停服伊曲康唑。此次口腔念珠菌病的治療周期為7 d，治療結束后未再復發。多年前，人工育幼的節尾狐猴(Lemurcatta)罹患口腔念珠菌病，曾選用氟康唑口服液治療，出現治療周期長，停藥易復發等缺點，目前治療念珠菌病，該藥已不在首選藥物行列。

口腔是念珠菌感染最常見的部位之一，若未及時發現和治療，病原菌將進一步擴散至整個呼吸道或消化道，甚至發展成念珠菌血癥或系統性念珠菌病，從而危及生命[8]。在本病例中，發病初期的幼熊呼吸頻率過快，治療后，呼吸過速得以緩解。事后分析原因，可能是口腔念珠菌形成的菌斑在喉嚨處聚集，引起短暫的上呼吸道阻塞，雖未排除肺部真菌感染的可能性，但基于口腔念珠菌感染的病程判斷，尚未達到引起繼發性肺部真菌感染的程度。

將近2年園內人工育幼過程中幼崽的常見病加以整理，口腔念珠菌病占總發病種數的5%，患該病的動物主要有節尾狐猴、白面僧面猴(Pitheciapithecia)和黑熊等。此次幼熊口腔念珠菌病最可能為外源性直接接觸傳染，歸咎于近期與患該病的其他動物飼養于同一環境，使用相同的奶瓶等器具。因此，對于真菌感染，首先要做好基礎預防性工作，尤其對幼齡和老齡動物的飼養，切莫放松警惕性，減少可能引發真菌感染的因素，一旦發生真菌感染，通過及時準確的實驗室診斷和科學合理地抗真菌藥物治療，能取得較好的效果。