靜脈輸注丙種球蛋白致新生兒溶血1例報告

施芳芳，馬云靜，范 瑞，馬海梅*

（1.清華大學附屬北京清華長庚醫院輸血科；2.清華大學臨床醫學院，北京 102218）

靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）是從至少1000名以上健康人混合血漿中提取的免疫球蛋白(IG)制劑[1]。主要為IgG，也有一定量的IgM和IgA。IVIG用于丙種球蛋白缺乏癥、嚴重聯合免疫缺陷，以及病毒性感染如甲型肝炎、丙型肝炎、風疹、水痘、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、流行性感冒、麻疹等的治療[2-3]。盡管IVIG療效良好、副作用少，近年來，也不斷有個案報道IVIG后交叉配血不合、新生兒溶血、新生兒黃疸等不良反應。本文報告靜脈輸注丙種球蛋白致新生兒溶血的血型血清學特點、臨床表現，及輸血治療策略等情況如下。

1 臨床資料

患兒男，胎齡25周，出生體重930 g，其母孕早期平順，孕母24+1周出現下腹痛于清華大學附屬北京清華長庚醫院產科進行保胎治療。孕25周孕母出現宮口開大伴規律宮縮，而后患兒經陰道娩出。出生時患兒自主呼吸不規則，予初步復蘇后患兒呼吸仍不規則，故予正壓通氣。Apgar評分1 min 6分，生后4 min，患兒呼吸欠規則，呻吟、吐泡、三凹征陽性，予120 mg固爾蘇氣管內給藥。Apgar評分5 min 8分，10 min 8 s，因呼吸費力、超早產分娩，于12 min 15s后轉入NICU，診斷為“新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息輕度、超早產兒（25周）、超低出生體重兒（750～999 g）、大于胎齡兒、新生兒頭皮水腫、雙側隱睪”。有創呼吸機HFO模式輔助通氣。出生當天查血常規白細胞計數（WBC）：14.3×109/L，血紅蛋白（Hb）：153 g/L，為抗感染，于出生當日開始予靜脈注射IVIG支持治療，0.56 g/d，連續使用3 d。期間Hb進行性下降，24日復查血常規WBC ：6.69×109/L，Hb：104 g/L，貧血癥狀明顯，當天申請患兒同型紅細胞懸液14 mL相合性輸注，輸注完畢20 min后患兒隨即出現醬油色尿，伴面色發黑。隨即啟動急性溶血性輸血反應對癥處理。次日復查血常規Hb 81 g/L。4日再次送交叉配血時發現患兒血液與同血型的獻血員血液無法配合，后多次給予“O”型洗滌紅細胞支持治療，過程順利，未見輸血反應。且血紅蛋白呈上升狀態，表示輸血有效。

2 結果

2.1 血型血清學結果

2.1.1 患兒出生第1 d血型血清學檢測結果 ABO血型正定為A型（新生兒抗體發育不全，血型以正定結果為準）。Rh五分型為CcDEe。母親ABO血型為A型，Rh五分型為CcDEe。患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗（DAT）陰性，患兒與母親不規則抗體篩查試驗均陰性。血型血清學格局見表1。

2.1.2 患兒血漿和放散液實驗結果 患兒出生d3（代表第3天） Hb 104 g/L。申請輸注配血相合A+懸浮紅細胞14 mL，輸注完畢20 min后患兒出現醬油色尿，伴面色發黑。出生d4 Hb 81 g/L，申請再次輸血治療。隨機與5袋A型RhD（+）紅細胞懸液交叉配血主側均凝集（2+），隨機2袋O型RhD（+）洗滌紅細胞交叉配血主側均相合，患者紅細胞直接抗球蛋白試驗血漿和放散液試驗均陽性（2+），表明患者血漿中存在抗 - A抗體。患兒血漿和放散液實驗結果見表2。

表2 患兒血漿和放散液實驗結果

2.1.3 患兒正定型反應格局及凝集強度變化 患兒出生后及IVIG治療及輸注A型、O型紅細胞后ABO正定反應格局及凝集強度變化見表3。

表3 患兒正定型反應格局及凝集強度變化

2.2 患兒靜脈輸注免疫球蛋白情況 患兒出生后為抗感染治療采用IVIG 0.56 g/d，連續使用3 d。患者輸血、血紅蛋白檢測、生化檢測、溶血實驗及IVIG輸注情況如表4。

表4 患者輸血、血常規檢測、生化檢測及IVIG輸注情況

3 討論

自20世紀80年代以來，國產IVIG得到了大量應用，許多兒科疾病如感染性疾病、格林巴利綜合征、紫癜、兒科腎病等均得到了有效的救治[4]。目前臨床已應用IVIG治療50多種疾病，療效良好，副作用少，在危重癥的搶救中起著重要的作用。但隨著IVIG使用的增多，越來越多的不良作用也逐漸被發現和報道。新生兒溶血或配血不合是常見的IVIG引起的不良反應[5-7]。

IVIG從大量健康人混合血漿中純化得到，其中95%以上為免疫球蛋白，是具有廣譜抗病毒、細菌及其他病原體作用的IgG抗體。IVIG的不良反應發生率 ＜5%[8]，IVIG后患兒出現溶血反應，可能因輸入大量血型抗體，如抗 -A或抗 -B所致[9]。O型人血漿中含有大量的 IgG抗 -A和/或IgG抗 -B，雖然制備IVIG的混合血漿中存在著A、B型物質，但當ABO血型抗體含量多于與之相中和的血型物質時，則出現過剩游離IgG抗 -A和/或IgG抗 -B[10]。我國人群中20%為非分泌型，將含有游離IgG抗 -A和/或IgG抗 -B的IVIG輸注給含有相應抗原的非分泌型患者時，可使患者紅細胞致敏導致溶血反應。特別對于新生兒患者，因其血容量少，每個紅細胞上結合的抗B數量足夠可以激活內皮網狀系統清除致敏的紅細胞，導致溶血發生。本例報告中，患兒因嚴重宮內感染早產，出生后即進行連續3d IVIG治療，后患兒直抗陽性，放散液與Ac 2+反應，說明患兒已被IVIG中 -抗A致敏，導致溶血反應發生。后續輸“O”型洗滌紅細胞，DAT/間接抗人球蛋白試驗（IAT）均陰性，溶血得到糾正。

IVIG中活性抗 -A、抗 -B含量的多少與制備原料漿中“O”型人血漿中 IgG抗 -A、抗 -B含量和原料漿中A、B血型物質含量有關，這要求生產商在制備IVIG時要考慮A、B、AB、O捐獻血漿人群的搭配比例，同時建議對混合血漿進行游離ⅠgG抗 -A、抗 -B檢測，以避免因IVIG導致患者溶血反應的發生，特別是嬰幼及新生兒。當患者病情需要連續靜脈輸注大劑量的免疫球蛋白治療時，臨床及輸血科人員應該考慮到免疫球蛋白中的血型抗體有可能會帶來患者的溶血風險。如果患者出現溶血反應，應首先考慮暫停輸注靜脈免疫球蛋白，如患者病情需要輸血，應考慮按照相容性輸注的原則進行輸血治療改善患者貧血。根據藥物使用情況，考慮患者血漿中與A細胞反應的抗體可能為輸注丙種球蛋白所致，建議臨床暫停輸注靜脈免疫球蛋白，以防止患兒紅細胞破壞進一步加重。改用“O”型洗滌紅細胞輸注后，Hb指標逐步升高到正常水平。