低角度體位擺放預防俯臥位胸腰椎手術病人壓瘡的效果觀察

王 偉，李俊民，時寶振

胸腰椎骨折等病人需行胸腰椎手術進行復位治療，病人在術中需采取俯臥位進行手術，術后也需俯臥3個月左右才可下床活動[1-2]。而俯臥位極易造成腹部受壓，使得下腔靜脈的壓力升高，以及下肢遠端靜脈的壓力升高，下肢靜脈回流的速度減慢，進而造成下肢水腫、周徑變大[3-4]，影響病人預后，需采取相應的護理措施改善上述情況。故在術后根據臨床以往的經驗，在病人術后俯臥時，選擇不同的下肢擺放角度可能會對靜脈回流的情況產生一定的影響，應選擇合適的下肢擺放角度，以減輕下肢靜脈的壓力。臨床在術后給予的傳統體位擺放時大腿與水平線形成30°～40°角度，但有研究表明這種擺放體位病人發生腳踝水腫的概率高，使得踝關節周徑增大[5]。將擺放角度調小至10°～15°，可能會有助于減小病人的踝關節周徑?；诖?，本研究將納入113例俯臥位胸腰椎手術病人，比較術后給予傳統角度與低角度體位擺放對于下肢靜脈回流的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準。選取我科2018年9月—2020年9月113例俯臥位胸腰椎手術病人作為研究對象。納入標準：①行俯臥位胸腰椎手術者[6]；②認知、溝通能力正常；③無軀體部位明確血栓；④無髖關節、膝關節置換史。排除標準：①下肢血管病史；②下肢創傷史；③合并惡性腫瘤；④長期臥床病人。按隨機數字表法分為對照組56例和觀察組57例。對照組男36例，女20例；年齡40～65(53.30±4.63)歲；手術方式：內固定21例，減壓+內固定25例，減壓+內固定+融合10例；基礎疾病：糖尿病25例，冠心病38例，腦血管疾病30例。觀察組男39例，女18例；年齡41～67(54.12±4.82)歲；手術方式：內固定25例，減壓+內固定21例，減壓+內固定+融合11例；基礎疾?。禾悄虿?4例，冠心病37例，腦血管疾病33例。兩組病人性別、年齡、手術方式等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究病人及家屬簽訂知情同意書。

1.2 干預方法 病人均接受俯臥位胸腰椎手術治療，手術由同一醫師主刀執行。病人術后俯臥，開始調整體位，使用“T”孔海綿枕支撐病人頭部，面部朝下，眼、鼻、口均位于“T”孔內，前額、兩頰及下頜為支撐點，避免壓迫面部器官；氣管插管從病人頭部右側圓孔穿出，頸椎保持中立以維持正常生理彎曲；手臂支撐板使之與床的方向一致，手臂支撐海綿墊放到手臂支撐板與病人上肢之間，使雙上肢處于自然屈曲功能體位，同時保證肩外展角度<90°，避免指端下垂；胸墊的上緣應平齊于胸骨上窩下方，以病人自感舒適為準，上腹部放置海綿體位墊；避免導尿管打折和受到牽扯，同時注意男性生殖器官不要受壓。同時注意防止墜床的發生。

對照組在踝關節下方放置半圓柱海綿墊，踝關節自然彎曲，腳趾懸空，足尖下垂，大腿與水平線形成30°～40°角度(傳統角度體位擺放)。觀察組在踝關節處放置半圓柱海綿墊，踝關節自然彎曲，腳趾懸空，足尖下垂，大腿與水平線形成10°～15°角度(低角度體位擺放)。兩組均觀察至病人出院。

1.3 觀察指標與評價標準 ①雙下肢不同部位周徑：于術后即刻以及術后6 h測量踝關節周徑、髕骨下10 cm周徑。②靜脈回流速度：于手術前(術前俯臥安置后)、術后6 h，由超聲科科室具有5年經驗以上的工作人員執行檢查操作，應用彩色多普勒超聲(百盛MyLab 50X vision)檢查病人的左、右兩側腘靜脈和左、右兩側脛后靜脈的血流，縱切與橫切交替進行，記錄彩色多普勒血流頻譜值，取最高流速記錄。③壓瘡發生情況：壓瘡發生判斷標準[7]，病人的骶骨、坐骨結節等部位的皮膚發紅，皮膚不再受壓時壓紅的部位未消失，此時為早期壓瘡；皮膚發生表面潰爛、潰瘍、滲出液多時為嚴重壓瘡。皮膚壓紅指骶骨、坐骨結節等部位的皮膚發紅，在解除受壓后皮膚恢復正常顏色。記錄病人住院期間壓瘡發生率、壓紅發生率、壓紅面積、壓紅恢復時間,

2 結果

表1 兩組病人術后即刻和術后6 h雙下肢踝關節、髕骨下10 cm周徑比較 單位：cm

表2 兩組病人手術前和術后6 h左右側腘靜脈、左右側脛后靜脈靜脈回流速度比較 單位：cm/s

表3 兩組病人壓瘡發生情況比較

3 討論

骨科行胸腰椎手術的病人，因術中需充分暴露病人的棘突間隙，病人需處于兩頭低、中間高的俯臥位，這種體位極易壓迫病人身體局部的血管[8-9]，術后病人也需選擇俯臥位避免創口受壓，腹部仍會受到壓迫，使得下肢外周靜脈壓上升，下肢靜脈血液回流受阻，下肢會出現壓紅，使得發生壓瘡的風險升高[10-11]，不利于病人術后恢復，故術后需選擇合適的下肢擺放體位，以盡量減少俯臥位對下肢血流的影響。可使用海綿墊高腳踝利于血液回流，但下肢與水平面合適的角度還有待探究。臨床傳統應用的下肢擺放角度是30°～40°，但在長期應用的過程中發現，這種角度病人發生腳踝水腫的概率較高[12]。也有學者認為傳統擺放下肢的角度因下肢靜脈血流速度減慢，不利于病人恢復[13]。適當降低下肢擺放角度，可能會有助于靜脈血液回流。本研究將選擇30°～40°與10°～15°兩個角度的體位擺放，探尋利于下肢靜脈回流的角度。

本研究結果顯示，觀察組病人術后6 h的踝關節周徑、髕骨下10 cm周徑均小于對照組，左右側腘靜脈、左右側脛后靜脈的回流速度大于對照組(P<0.05)。提示低角度體位擺放有助于俯臥位胸腰椎手術病人術后下肢左右腘靜脈與脛后靜脈的回流，且能緩解下肢水腫導致肢體周徑增大的情況。因俯臥位時靜脈長時間承受壓力，下肢靜脈回流受阻，會導致雙下肢的腘靜脈、脛后靜脈血流速度減慢[14]。而低角度體位擺放時小腿與水平面的角度較小，下肢靜脈竇回流所需做的勢能相對較小，便于血液回流[15]，故下肢靜脈的血流速度較快，減少血液瘀滯引起的踝關節、髕骨下水腫。劉鵬等[16]在俯臥位胸腰椎手術病人術后中將下肢下垂10°～15°，結果顯示可加速下肢靜脈回流，減小踝圍、髕骨腿圍，與本研究結果相符。

壓瘡好發于無肌肉包裹或肌肉層較薄或缺乏脂肪保護的部位，如骶骨、坐骨結節等部位的皮膚[17]。不適當的翻身就會導致血液循環不良，局部皮膚長時間被擠壓，容易出現壓瘡和壓紅[18]。本研究結果顯示，兩組病人術后壓瘡與壓紅發生率、壓紅面積比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組病人壓紅恢復時間短于對照組(P<0.05)。提示低角度體位擺放雖可縮短胸腰椎手術病人術后俯臥位壓紅時間，但預防壓瘡發生的效果不明顯，且壓紅面積發生無差異。而本研究中壓瘡與壓紅發生率、壓紅的面積對比無顯著差異，可能是因為在俯臥位下，膝蓋和上腹部為主要的受壓點[19]，而不同角度的體位擺放對膝蓋、上腹部受壓面積的改變不大，故無顯著差異。低角度體位擺放可一定程度促進下肢靜脈回流，改善下肢的血液循環[10]，故能縮短壓紅恢復的時間。

綜上所述，低角度體位擺放有助于減輕俯臥位胸腰椎手術病人術后俯臥位對下肢周徑、靜脈回流速度的影響，可縮短壓紅時間，但對于預防壓瘡和壓紅的發生和縮小壓紅面積的效果不明顯。本研究不足之處在于：因下肢靜脈回流速度減慢還可能會引起深靜脈血栓(DVT)的出現，而本研究中未觀察DVT的發生情況，且納入觀察的樣本量偏少，部分研究結果可能會出現一定偏倚。在進一步研究中可擴大觀察的樣本量，補充DVT并發癥的觀察。