硬化性苔蘚64例臨床及病理學特征分析

李昕雨 呂亞婷 郭淑蘭 王玉坤 于曉靜

山東大學齊魯醫院皮膚科，濟南，250012

硬化性苔蘚(lichen sclerosus, LS)是一種慢性炎癥性皮膚病，其發病機制尚不明確。發病部位以外陰為主，也可累及身體其他部位，可引起患者功能性及美觀性問題，降低生活質量[1]。本文回顧性分析了64例LS患者的臨床及病理學特征，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集山東大學齊魯醫院皮膚科2016年1月1日至2020年6月30日經組織病理確診的LS病例。整理臨床資料包括：年齡、性別、病程、發病部位、臨床表現及初步診斷。由2名皮膚科病理醫師重新閱片，復習其組織病理改變，包括角化過度、毛囊角栓、表皮增生/萎縮、基底細胞液化變性、基底細胞排列紊亂、淋巴細胞外滲；真皮內膠原均質變、毛細血管擴張及炎細胞浸潤。剔除臨床資料不完整及重新閱片組織病理學診斷有爭議的病例。

1.2 分組標準 根據發病部位，分為外陰組與非外陰組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。連續性變量的組間比較，采用兩獨立樣本t檢驗；分類資料的組間比較采用Pearson卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共入組LS患者64例，男18例，女46例，男女比例1∶2.5。年齡6～84歲，平均(36.84±17.84)歲；平均病程3年，中位病程1年。18歲以下發病者10例(15.6%)，50歲以上發病者10例(15.6%)。

外陰組患者平均年齡(42.52±19.77)歲，男6例，女19例；非外陰組平均年齡(33.21±15.94)歲，男12例，女27例。兩組年齡與性別比較無統計學差異，P值分別為0.054、0.557。

2.2 發病部位 外陰組患者25例(39%)，19例(76%)位于大/小陰唇，6例(24%)位于陰莖/包皮。非外陰組患者39例(61%)，23例(59%)位于軀干，12例(31%)位于面部，4例(10%)位于四肢(圖1)。

2.3 臨床誤診 外陰組中臨床誤診3例(12%)，分別誤診為濕疹、扁平苔蘚及白癜風；非外陰組中臨床誤診15例(38.5%)，其中誤診為硬斑病8例，副銀屑病2例，白癜風2例，鮑恩病1例、皮膚萎縮1例及彈力纖維變性1例。非外陰組患者的臨床誤診率高于外陰組，兩組比較差異有統計學意義(P=0.022)。見表1。

2.4 臨床表現 外陰組患者均表現為白色斑片，局部出現紅斑者3例(12%)，萎縮者7例(28%)，肥厚者4例(16%)，糜爛者4例(16%)。非外陰組僅表現為白色斑片者8例(21%)，暗紅斑者4例(10%)，皮膚萎縮或硬化者4例(10%)，表現為白色斑片伴萎縮或硬化者17例(44%)，暗紅斑伴萎縮或硬化者6例(15%)。

外陰組皮損出現瘙癢者8例(32 %)，無明顯自覺癥狀者17例(68%)，非外陰組皮損出現瘙癢者4例(10 %)，無明顯自覺癥狀者35例(90 %)。外陰組患者比非外陰組患者更易出現瘙癢，兩組比較差異有統計學意義(P=0.048)。見表2。

表1 外陰與非外陰部位LS臨床誤診分析 例

表2 外陰與非外陰部位LS臨床特征比較 例

2.5 組織病理學 所有患者的組織病理學改變均出現基底細胞液化變性，真皮淺層膠原均質變及炎細胞帶狀浸潤。43例(67%)出現角化過度(外陰組18例，非外陰組25例)，18例(28%)出現毛囊角栓(外陰組8例，非外陰組10例)，26例(41%)出現表皮萎縮(外陰組10例，非外陰組16例)，15例(23%)出現表皮增生(外陰組12例，非外陰組3例)，3例(4.7%)

圖1 1a：大陰唇內側、小陰唇處片狀白斑，邊界清晰，局部見裂隙，伴小陰唇萎縮；1b：陰莖、冠狀溝處色素減退斑，局部硬化；1c：背部散在片狀、點滴狀色素減退斑，表面萎縮

圖2 2a，2b：角化過度，表皮突變平，基底細胞液化變性，淋巴細胞外滲，真皮淺層膠原均質變，其下方見淋巴細胞、嗜酸粒細胞帶狀浸潤(HE，2a:×40；2b:×100)；2c，2d：角化過度，表皮增生肥厚，基底細胞排列紊亂伴輕度核異型，表皮下裂隙形成，真皮淺層膠原均質變，其下方見淋巴細胞、嗜酸粒細胞帶狀浸潤(HE，2c:×40；2d:×100) 圖3 皮膚鏡(3a：大陰唇，×20；3b：背部，×20)：黃白色無結構區(黑色三角)、毛細血管擴張(綠色箭頭)、亮白色條束(紅色箭頭)及毛囊角栓(黑色箭頭)

表3 外陰與非外陰部位LS病理學特征比較 例

出現基底細胞排列紊亂伴輕度核異型(均見于外陰組，且伴有表皮增生)，12例(19%)出現淋巴細胞外滲(外陰組4例，非外陰組8例)，18例(28%)出現表皮下裂隙/水皰(外陰組8例，非外陰組10例)，44例(69%)出現毛細血管擴張(外陰組21例，非外陰組23例)，27例(42%)出現嗜酸粒細胞浸潤(外陰組15例，非外陰組12例)。外陰組患者比非外陰組患者更易出現表皮增生、嗜酸粒細胞浸潤及毛細血管擴張，差異有統計學意義，P值分別為<0.001、0.021及0.035。見圖2、表3。

2.6 皮膚鏡 共9例患者行皮膚鏡檢查，鏡下均見黃白色無結構區及毛細血管擴張，6例見毛囊角栓，7例見亮白色條束，其他皮膚鏡表現包括玫瑰花瓣征3例、紅色無結構區2例及胡椒粉樣結構2例。見圖3。

3 討論

硬化性苔蘚是一種慢性炎癥性皮膚病，最常發病于生殖器部位，可繼發瘢痕、惡性腫瘤，導致性功能障礙。生殖器以外部位也可受累[2]。女性發病率高于男性，男女發病比例1∶3～1∶10，兒童發病率為10%～20%[1,3]。本文中男女比例1∶2.5，18歲以下兒童發病率為15.6%。LS主要發病于肛門及生殖器部位，其中20%可伴發生殖器以外部位受累。6%～15%僅發病于生殖器以外部位[4]。本研究中61%的患者發病于生殖器以外部位，高于既往文獻報道，可能與本文納入的研究對象為活檢確診的LS患者，外陰部位活檢取材不便有關。LS典型臨床表現為白色至瓷白色的斑片或斑塊，表面有光澤，可出現萎縮，最常累及大陰唇內側、小陰唇及陰蒂，30%的情況下可出現肛門受累，形成八字樣圖案[5,6]。本研究中外陰組患者臨床均可見典型的白色斑片，28%伴有局部萎縮，而非外陰組患者的臨床表現更多樣化，除表現為伴萎縮或硬化的白色斑片外，還可表現為暗紅斑伴萎縮或硬化，部分患者僅表現為白色斑片。非外陰組的LS患者誤診率(38.5%)明顯高于外陰組(12%)，臨床上最容易誤診為白癜風或硬斑病，分析原因如下：1、與疾病進程有關，早期LS常表現為白色斑點或斑片，無明顯萎縮或硬化，不易與白癜風鑒別。2、生殖器以外部位的LS臨床表現常不典型，可表現為伴萎縮或硬化的暗紅色斑片，不易與硬斑病鑒別。3、在臨床上生殖器以外部位的白癜風或硬斑病較LS更多見，也是導致非外陰部位LS患者易誤診的原因之一。皮膚鏡檢查對LS的鑒別診斷有一定輔助作用。白癜風皮膚鏡下表現為境界清楚的白斑，其上色素網減退/缺失，局部可見斑點狀色素殘留[7]。亞洲LS患者的皮膚鏡特征為毛囊角栓，白色/淡黃色無結構區、亮白色條束，分別對應組織病理學表皮上的毛囊角栓及真皮淺層的膠原均質變[8]。硬斑病皮膚鏡下可見白云樣結構，較LS的白色/淡黃色無結構區面積更小，顏色更不透明且邊緣模糊，對應組織病理學上的真皮網狀層膠原增生[9]。本研究中有9例患者行皮膚鏡檢查，鏡下均見黃白色無結構區，7例見亮白色條束，6例見毛囊角栓，與文獻報道一致[8]。瘙癢是生殖器部位LS最常見的臨床癥狀，部分患者可因為糜爛或裂隙引起燒灼感或疼痛，生殖器以外部位的LS通常無自覺癥狀[10]。本文中外陰組32%的患者伴有瘙癢，非外陰組僅10%的患者伴瘙癢。典型LS組織學表現為角化過度，毛囊角栓，表皮萎縮變薄，基底細胞液化變性及真皮乳頭層均質變，并伴淋巴細胞帶狀浸潤，少數伴嗜酸粒細胞浸潤[11-13]。在本研究中發現外陰組比非外陰更易出現表皮增生、真皮內毛細血管擴張及嗜酸粒細胞浸潤，可能與外陰部位易受摩擦、浸漬有關。文獻報道4%～6.7%的外陰LS可繼發外陰鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，非外陰部位的LS不易繼發惡性腫瘤[2,4]。本研究中外陰組表皮增生的患者中有3例出現基底細胞排列紊亂伴輕度異型性，未見繼發惡性腫瘤的患者。對于臨床上皮損出現局部肥厚、組織病理學上出現表皮增生、基底細胞排列紊亂伴核異型的患者，臨床醫生應加強對患者的治療與隨訪。本研究中42%的患者組織病理學上可見嗜酸粒細胞浸潤。目前關于LS中嗜酸粒細胞浸潤的相關報道較少，Elizabeth等[13]對53例LS患者活檢皮損中的嗜酸粒細胞進行了研究，通過線性回歸分析發現嗜酸粒細胞數量是LS繼發SCC的重要預測因子。Carlson等[14]描述了LS出現嗜酸粒細胞浸潤的病例部分伴有海綿水腫，可能與接觸性皮炎相關。本研究外陰組LS比非外陰組LS患者的組織病理中更易見到嗜酸粒細胞浸潤，在伴有嗜酸粒細胞浸潤的患者中表皮內均未見到海綿水腫，其中2例患者出現表皮基底細胞排列紊亂伴輕度核異型。本研究病例數較少，需進一步擴大樣本量來研究LS中嗜酸粒細胞浸潤的意義及其相關機制。

本研究通過外陰部位與非外陰部位LS的對比分析，發現生殖器以外的LS并不少，常表現為伴有萎縮或硬化的白色或暗紅色斑片，無明顯自覺癥狀，更容易出現誤診，臨床醫師應加強對生殖器以外LS的認識。皮膚鏡是目前皮膚科常用的影像學輔助檢查手段，鏡下LS具有較特征性改變，可見毛囊角栓、黃白色無結構區及亮白色條束，對鑒別診斷有提示作用。對于臨床表現不典型、診斷不確定的患者建議行組織病理學檢查，以減少誤診。