全膝關節置換術后疤痕區皮膚偶發分枝桿菌感染一例

胡偉城 邱志浩 劉文渤 張葆青

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州，510080；2廣東省中醫院骨科，廣東廣州，510030

臨床資料患者，女，68歲。因“左膝全膝關節置換術后5年，左膝脛骨結節手術疤痕表皮破損3天”入院。3天前出現左膝全膝關節置換術后手術疤痕脛骨結節區域表皮破損，伴有疼痛，遂至我院就診。發病以來一般情況正常，無發熱、惡寒等不適。既往2015年外院行左膝全膝關節置換術，6個月前曾有雙下肢浸泡山泉水經歷。

體格檢查：系統體格檢查無異常，左膝手術疤痕脛骨結節區域可見一直徑約1.5 cm的圓形皮膚破損，邊界不清，周圍皮膚呈暗紅色，滲液不明顯，局部壓痛，左膝關節痛性活動受限，左膝浮髕試驗陰性。

實驗室及影像學檢查：(2020年4月13日)血常規、肝功、超敏C反應蛋白無異常；血沉72 mm/L。左膝DR：左側膝關節人工關節置換術后改變；左膝CT平掃：左側膝關節人工關節置換術后改變。(5月15日)復查血常規、肝功、超敏C反應蛋白無異常；血沉58 mm/L。復查左膝DR：對比2020年4月13日左膝人工關節置換術后改變，假體周圍骨質疏松；周圍軟組織腫脹，局部積氣，較前為新發，考慮為感染性病變。復查左膝CT平掃：1.左側膝關節人工關節置換術后改變，大致同前；2.左側脛骨結節前方軟組織腫脹并較多滲出灶，結合臨床，符合感染性病變，臨近脛骨結節未見骨質密度異常。見表1。

細菌培養(法國生物梅里埃VITEK質譜儀)：多次標本細菌培養結果陰性，2020年6月1日標本與2020年6月5日標本細菌培養結果提示偶發分枝桿菌。見表2。

診斷：肺外非結核分枝桿菌病(偶發分枝桿菌感染)。

治療：診斷未明階段，先后采取清創縫合、開放傷口、負壓封閉引流(VSD)等治療方式，創口不愈合，反復滲液，呈擴大趨勢，創口周圍皮膚呈暗紅色(圖1～4)。診斷明確階段，6月10日開放傷口，予利福平(6 g利福平膠囊除去膠囊外衣后溶于500 mL的0.9%氯化鈉溶液中，術口換藥時使用該溶液對傷口進行清洗及濕敷)聯合磺胺嘧啶銀交替外用濕敷傷口，左氧氟沙星0.5 g日1次聯合阿米卡星0.6 g日1次靜滴。6月16日轉外院維持上述局部治療方案，未予全身抗結核治療。7月7日行局部植皮手術(圖5)。7月23日出院后遵囑未繼續使用抗結核治療。經隨訪，現患者左膝無疼痛、腫脹等不適，術口愈合良好，膝關節活動度可(圖6)。

表1 住院期間主要實驗室檢驗結果

表2 住院期間細菌培養結果

圖1 4月15日至5月5日清創縫合 圖2 5月5日開放傷口 圖3 5月5日至5月25日開放傷口 圖4 5月25日VSD 圖5 植皮手術術后 圖6 隨訪

討論分枝桿菌屬內除了結核分枝桿菌、麻風分枝桿菌外其余桿菌均稱為非結核分枝桿菌，第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告顯示，非結核分枝桿菌菌株在分離菌株中的比例逐漸升高，1984/1985年為4.2%，1990年為5.9%，2000年則增至11.1%[1]。全國第五次結核病流行病學抽樣資料匯編的報告中，2010年該比例升高為22.9%[2]。劉志輝等[3]關于廣州市舊城區1994-2003年非結核分枝桿菌流行狀況分析的調查中也得出了相近的數據。由此可見非結核分枝桿菌病例比例呈明顯上升的趨勢。非結核分枝桿菌根據Runyon分類法則可分為：光產色菌、暗產色菌、不產色菌、快生長菌。其中偶發分枝桿菌屬于快生長菌，即指在理想條件下，該型分枝桿菌能在7天內生長為肉眼可見的菌落。快速生長分枝桿菌可引起廣泛的臨床癥狀，如皮膚和軟組織感染、肺感染、血流感染、感染性心內膜炎、眼部感染、腹膜透析相關腹膜炎、骨髓炎、中樞系統感染等[4]。

感染來源方面：偶發分枝桿菌廣泛存在于自然界之中，常從水源中、土壤中以及醫院環境中被檢出[5]。目前認為關節置換術后的非結核分枝桿菌感染來源主要包括術中種植、術后外界環境種植以及關節腔有創操作種植三種途徑。術中種植應關注手術參與人員及手術用品的污染，其中不應忽略器械供應商[6]及術中使用的水溶液[7]。術后外界環境種植，應尤其關注沐足導致的置換術后關節感染[8]，多篇文獻闡述了沐足與分枝桿菌之間的流行病學的相關性[9-11]。關節腔有創操作種植，關節置換手術前后，患者常接受關節穿刺操作，需注意這也是關節感染的種植途徑之一，既往文獻報道了一例膝關節置換術后5個月出現關節周圍感染的病例，在排除了標本污染、術中及術后環境種植后，考慮患者術前曾行多次關節穿刺注射治療，認為這種關節腔有創操作也是非結核分枝桿菌關節感染的種植途徑之一[12]。

本例患者，術后已有5年之久，否認近期關節創傷及有創操作情況，同時6個月前曾有山泉水雙下肢浸泡史。術中種植及關節有創操作導致的感染，其發病時間距離手術或操作時間相對較短。據非結核分枝桿菌的生物特性，由于富含脂質的外膜存在，這允許其吸附在異物表面并存在較長時間[13,14]。研究表明非結核分枝桿菌感染常不作為術后的先發并發癥，術口常能及時愈合，而在一段不確定的時間內，疤痕組織重新分解，形成不愈合的傷口，并伴有竇道形成[15]。俄勒岡州案例[6]中提到10個病例，其發病時間距離手術時間為35～157天，中位數為78天。鑒于既往病例報道的數據，我們推斷，術中種植及關節有創操作導致的感染，其發病時間雖有延期，但不應達到5年之久。因而我們推斷本案例應屬于術后外界環境種植。同時，影像資料提示假體周圍軟組織的感染性病變可能。多次的手術探查均考慮筋膜層完整未突破。由于全膝關節置換術術后早期鍛煉康復的目的，術口反復的屈伸活動產生了過度的張力，更易形成增生性疤痕或瘢痕疙瘩[16,17]。完整的皮膚系統可以提供正常的皮膚屏障功能，具有防止病原微生物、外界刺激的傷害及防止液體過度丟失等作用[18,19]。增生性疤痕或瘢痕疙瘩的形成常導致皮膚屏障功能的減退[20]。而本例患者感染的發病部位為手術疤痕區域，也符合以上觀點。綜上，我們認為本例患者感染傾向于術后外界環境種植，膝關節置換手術遺留的疤痕區皮膚成為偶發分枝桿菌感染的切入點，而相對堅固的關節囊在延緩感染入侵中起到關鍵的作用。但由于回顧性病例報道及間隔時間過長，未能完成溯源工作。

臨床特點方面：偶發分枝桿菌這一類快生長型非結核分枝桿菌所致的皮膚感染，局部皮膚表現多變，可表現為難以愈合的潰瘍、竇道、皮下膿腫及硬結等；在發熱方面，梅奧診所的18例患者的最高體溫中位數為37.3℃[21]。偶發分枝桿菌所致的關節假體周圍感染(PJI)更為罕見，這一類PJI除表現為關節局部紅腫熱痛、竇道形成、分泌膿液之外，在全身癥狀上，多數文獻提示體重減輕、發熱寒戰[22-26]，但也有文獻提出該類PJI可表現為無明顯全身癥狀[27]。本例患者入院時主要表現為局部疼痛、表皮破潰、周圍皮膚暗紅色或暗褐色、痛性活動受限。由于未能獲得及時、正確的抗結核治療，局部疼痛加重、竇道形成，并在脛骨結節前緣皮下逐漸形成一深及關節囊外層的膿腔。在整個疾病過程中并無發熱寒戰等全身癥狀。在實驗室指標方面，大多數文獻均提示白細胞、中性粒細胞升高不明顯，而血沉加快的表現，本例也符合這一特點。

病原學方面：病原學檢查是感染性疾病診斷的金標準與治療的前提。本案例的病原學檢查經過多次常規細菌培養才明確了偶發分枝桿菌的病原學證據。既往文獻顯示，非結核分枝桿菌雖然比結核分枝桿菌培養時間快，但它們比常規生物體培養所需要的時間更長[28]。Eid等[29]在其研究中也發現常規細菌培養對于偶發分枝桿菌的低檢出率，同時，他們發現分枝桿菌培養對于非結核分枝桿菌的高檢出率。因此，當我們考慮非結核分枝桿菌感染或者感染病原學不明的情況，分枝桿菌培養的病原學檢查項目應成為一個常規的檢驗手段。同時目前發展迅速的分子生物學檢測手段也應成為我們的可選手段之一[30]。

診斷方面：2012年發布的非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[31]中明確了肺外非結核分枝桿菌病(肺外NTM)的診斷：具有局部和(或)全身性癥狀，經相關檢查發現有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標本無外源性污染的前提下，病變部位組織中非結核分枝桿菌培養陽性，即可做出肺外NTM的診斷。本案例肺外NTM病診斷明確。

治療方面：目前針對關節置換術后非結核分枝桿菌感染的治療，2007年的指南[7]認為去除相關的異物對于從非結核分枝桿菌感染中恢復非常重要，甚至是必不可少的。Eid[29]提出，在假體摘除不可行的情況下，只要能夠獲得安全，有效且嚴格執行口服治療方案，也可以成功地抑制這些感染(特別是對于偶發分枝桿菌感染)，這是因為偶發分枝桿菌被認為是對藥物更敏感的一個菌種。高薇等[32]的研究也闡述了偶發分枝桿菌對較多的抗結核藥物敏感。本例在明確診斷后，考慮到感染未進入關節腔，未予假體摘除，予開放傷口，利福平聯合磺胺嘧啶銀交替濕敷傷口，左氧氟沙星聯合阿米卡星靜滴，療效良好。轉院后維持局部用藥，完成局部植皮手術，出院后遵囑不再使用藥物治療，隨訪1年，局部未見明顯不適，術口愈合良好。

綜上，非結核分枝桿菌感染雖是臨床罕見病，但發病率呈上升趨勢，在臨床中應給予充分的重視。針對臨床中遇到的術口、傷口久不愈合或愈合后疤痕組織重新分解形成潰瘍，且臨床特點異于常規細菌感染的情況，在充分完善既往史調查的基礎上，應考慮非結核分枝桿菌感染的可能，并盡早完善分枝桿菌培養。在明確診斷后，應結合術口、傷口情況給予相應手術治療，并根據藥敏結果進行抗結核治療。同時,考慮到水與土壤是非結核分枝桿菌的重要傳播途徑，為減少術后感染的發生，應避免術后術口接觸未知水源及土壤環境。