伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的胰腺性脂膜炎一例

劉永霞 舒春梅 陳聲利 王建文 王廣進(jìn)

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科,濱州，256603

臨床資料患者，女，64歲。因“雙下肢暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊伴疼痛20余天”來(lái)我院就診?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因雙小腿出現(xiàn)暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，有自發(fā)性疼痛，皮損漸增多至足背部。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)無(wú)異常，ESR：99 mm/h，CRP：39 mg/L，給予克林霉素等抗炎治療，皮損顏色變暗，但疼痛無(wú)明顯減輕，后雙下肢水腫伴膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，影響行走。自發(fā)病以來(lái)體溫正常，無(wú)納差、腹痛等癥狀，體重減輕約5 kg。既往體健。體格檢查：患者精神差，輪椅入室，心肺腹查體無(wú)明顯異常。皮膚科查體：雙小腿伸屈側(cè)、足背部散在分布暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊，無(wú)破潰，皮溫略高，質(zhì)軟，有波動(dòng)感，觸痛明顯，雙側(cè)踝部、足背部腫脹明顯(圖1)。初步診斷：1.結(jié)節(jié)性紅斑？2.結(jié)節(jié)性血管炎？3.硬紅斑？組織病理示：(右下肢)表皮網(wǎng)籃狀角化過(guò)度，棘層增厚，細(xì)胞間水腫，真皮內(nèi)血管周?chē)馨图?xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪層部分脂肪細(xì)胞壞死，見(jiàn)鬼影細(xì)胞，脂肪細(xì)胞間較多嗜酸粒細(xì)胞、少許中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。直接免疫熒光：表皮細(xì)胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性。建議患者系統(tǒng)查體，排除胰腺相關(guān)疾病。

患者于外院查血結(jié)果示：白細(xì)胞10.99×109/L，紅細(xì)胞3.33×1012/L，血小板409×109/L；嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.45×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率4.1%；紅細(xì)胞沉降率：126 mm/h(2～20 mm/h)；血、尿淀粉酶均無(wú)異常；D-二聚體：9.48 (0～0.5 μg/mL)。腹部CT示：1.肝內(nèi)多發(fā)病變，考慮肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，不排除全是轉(zhuǎn)移癌；2.左腎囊腫。肝穿刺組織病理提示來(lái)自消化系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腺癌。免疫組化：Villin(+)、CK(部分+)、CK8(少量+)、SATB2(弱+)，PAX-8、TTF-1、CK7、CK19、CK20、Hepatocyte、Glypican-3、Syn、Mammaglobin、GATA3、Pax5、RCC均陰性。PET-CT示：1.胰尾部占位，考慮胰腺(原發(fā)病灶)惡性腫瘤;2.肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；3.腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。最終診斷：胰腺性脂膜炎(胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移)。

治療：患者因不能手術(shù)采取保守治療，目前已采用“吉西他濱1600 mg d1、d5+卡培他濱1.5 g bid po d1～d14”方案化療1次，皮損未見(jiàn)明顯改善，疼痛明顯，密切隨訪過(guò)程中。

圖1 雙下肢見(jiàn)暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊，無(wú)破潰，皮溫略高，雙側(cè)踝部、足背部腫脹明顯 圖2 2a:表皮網(wǎng)籃狀角化過(guò)度，棘層增厚，細(xì)胞間水腫，真皮內(nèi)血管周?chē)馨图?xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，病變主要在脂肪層，脂肪層部分脂肪細(xì)胞壞死(HE,×40);2b:脂肪層壞死區(qū)見(jiàn)鬼影細(xì)胞(HE,×200);2c:脂肪層壞死區(qū)及周邊組織內(nèi)見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×400);2d、2e:壞死區(qū)見(jiàn)較多嗜酸性顆粒(2d:HE，×400;2e:油鏡，×1000)

討論胰腺性脂膜炎(pancreatic panniculitis)又稱胰源性脂膜炎、結(jié)節(jié)性脂肪壞死、胰源性脂肪壞死。最先由Chiai于1883年報(bào)道，是一種合并胰腺疾病的脂肪壞死性炎癥。該病多合并胰腺疾病[1]，關(guān)系最密切的為急慢性胰腺炎(49.6%)，其次為腫瘤性疾病(45.8%)，腫瘤性疾病中以胰腺腺泡細(xì)胞癌關(guān)系最為密切。近幾年有胰腺外因素導(dǎo)致胰腺性脂膜炎的報(bào)道，Milani-Nejad等[2]報(bào)道3例合并Ⅱ型糖尿病的患者發(fā)生胰腺性脂膜炎樣皮損。吳偉梯等[3]報(bào)道利巴韋林、干擾素和特拉匹韋的三聯(lián)抗丙型肝炎治療可以誘發(fā)胰腺性脂膜炎。

該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多認(rèn)為病變胰腺釋放多種胰酶如脂肪酶、胰蛋白酶、淀粉酶等進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，胰蛋白酶可增加血管通透性，使脂肪酶和淀粉酶進(jìn)入脂肪小葉，導(dǎo)致皮下脂肪的壞死溶解，繼而引起局部的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為雙下肢的疼痛性或無(wú)痛性皮下結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，質(zhì)軟似有波動(dòng)感，輕度隆起皮面，嚴(yán)重時(shí)破潰流出黃色膠狀黏性液體。同時(shí)脂溶性胰酶與脂肪細(xì)胞膜結(jié)合，促進(jìn)三酰甘油水解為游離脂肪酸，后者被釋放進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引發(fā)了下肢關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者發(fā)生關(guān)節(jié)痛。當(dāng)胰腺炎、關(guān)節(jié)炎和脂膜炎同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，稱為PPP綜合征[4](pancreatitis，panniculitis and polyarthritis syndrome)，病死率較高。除此之外，本病還可累及胰腺周?chē)?、腹膜和大網(wǎng)膜脂肪組織，患者可伴發(fā)其他全身癥狀如發(fā)熱、腹痛、腹水、內(nèi)臟脂肪壞死(常為腸系膜脂膜炎)、胸腔積液、溶骨性病變等。

該病好發(fā)于中老年男性，合并胰腺癌者預(yù)后差。皮膚損害與胰腺疾病的發(fā)作先后順序不定。皮膚組織病理檢查為確診胰腺性脂膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，鏡下表現(xiàn)為皮下脂肪灶性壞死和顆粒狀鈣鹽沉著，壞死周?chē)辛馨图?xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和泡沫細(xì)胞等多種細(xì)胞浸潤(rùn)，還可見(jiàn)特征性的無(wú)核厚壁“鬼影細(xì)胞”。本例患者除之前報(bào)道的組織學(xué)特點(diǎn)外，脂肪層壞死區(qū)及周邊還可見(jiàn)到大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死區(qū)可見(jiàn)嗜酸性顆粒，這些嗜酸性顆?？赡転槭人崃＜?xì)胞脫顆粒所導(dǎo)致，既往未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。據(jù)報(bào)道胰腺癌患者嗜酸粒細(xì)胞明顯低于胰腺良性病變[6]，嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生的酶對(duì)胰腺細(xì)胞有毒性作用，其過(guò)氧化物酶和氧化呼吸鏈產(chǎn)生的自由基可進(jìn)一步擴(kuò)大胰腺的炎性反應(yīng)[7]；同時(shí)嗜酸粒細(xì)胞在脂肪組織穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中又發(fā)揮重要作用[8]。本例患者血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比均在正常范圍內(nèi)，且既往體健，在組織病理上見(jiàn)較多的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)與臨床其他疾病無(wú)關(guān)，可能是一種局部反應(yīng)，更傾向于機(jī)體的一種防御反應(yīng)，但其具體作用機(jī)制尚不清楚，還需進(jìn)一步研究。

胰腺性脂膜炎應(yīng)與結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性血管炎、硬紅斑、Weber-Christian脂膜炎等疾病相鑒別。該病診治的關(guān)鍵是對(duì)胰腺及相關(guān)基礎(chǔ)疾病的早期識(shí)別及處理。對(duì)于皮損，主要給予對(duì)癥處理。

本患者主要特點(diǎn)：1.有雙下肢多處暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)；2.伴明顯的關(guān)節(jié)痛；3.皮膚組織病理見(jiàn)典型的 “鬼影細(xì)胞”，同時(shí)伴有較多嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，見(jiàn)較多脫顆粒的嗜酸粒細(xì)胞；4.影像學(xué)檢查及肝穿刺結(jié)果提示胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移。診斷胰腺性脂膜炎成立。對(duì)于臨床上出現(xiàn)下肢疼痛性結(jié)節(jié)、斑塊的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意有無(wú)伴隨腹痛、發(fā)熱等癥狀，完善相關(guān)影像學(xué)檢查以排查可能合并的胰腺及胰腺外疾病，并積極行皮膚組織病理檢查，避免胰腺性脂膜炎的漏診、誤診。