降壓藥到底傷腎不

紀文洋

上周門診，32歲的小李和他媽媽一起過來復診，母子病情都挺穩定。小李媽媽早就確診有高血壓、冠心病、腎功能不全，都是小李帶來看病，已經2年。而小李也在3個月前公司組織的體檢中被發現血壓升高，達到152/105mmHg，尿酸和甘油三酯水平也偏高。畢竟陪媽媽看了2年病，小李對高血壓的危害還是很了解的，于是也來到我這里看病。

通過進一步的檢查，我確定小李確實患有原發性高血壓，和遺傳應該有一定關系，當然也和他平時經常抽煙、喝酒、熬夜有關。我給小李開了處方：氯沙坦鉀，每天1片，該藥既能降低血壓，也能從抑制尿酸鹽轉運蛋白（URAT1）入手而發揮降低血尿酸的作用。小李吃了一段時間的藥后，血壓很快就穩定下來。

這周來門診，他是帶媽媽一起過來開藥的。開完藥后他突然問我一個問題：醫生，很多人都說降壓藥傷腎，我吃了這個藥會不會影響腎功能呢？

我說：不用擔心，這個藥對腎功能是有保護作用的。

小李：我媽媽也是高血壓，記得以前您說她腎功能不好，所以停用了氯沙坦鉀，這不是說明此藥傷腎嗎？

其實這個問題有很多人問過，我今天就給大家仔細聊聊。

臨床上常用的降壓藥有5種，普利類、沙坦類、地平類、利尿劑、β受體阻滯劑。2021年2月發布的《KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的血壓管理》建議（編者注：KDIGO是“改善全球腎臟病預后組織”的簡稱）：對于慢性腎臟病合并高血壓的患者，不論有沒有蛋白尿，首選普利類或沙坦類降壓藥，這兩類藥都能降低腎衰竭、心血管意外的發生風險。臨床上常用的普利類有貝那普利、依那普利、卡托普利、雷米普利、培哚普利等；常用的沙坦類有氯沙坦鉀、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。

我給小李開氯沙坦鉀（沙坦類降壓藥）是出于以下原因：

1.沙坦類藥物有抑制交感神經興奮的作用，對于小李這類舒張壓較高的年輕人來說效果更好；

2.沙坦類藥物擴張腎小球出球小動脈的作用要大于擴張入球小動脈的作用，可以降低腎小球內壓，延緩腎動脈硬化，減輕高血壓對腎臟的損傷；

3.沙坦類藥物有抑制高血壓導致心室重構的作用，能護心；

4.氯沙坦鉀有一定的降尿酸作用，對于小李這種輕度尿酸增高的患者正好有一箭雙雕之用。

那為什么我不給小李媽媽使用氯沙坦鉀呢？因為小李媽媽在10多年前就發現患有高血壓，但一直沒吃藥，來就診那年她63歲，當時已經反復頭暈1個月了，測量血壓發現已經高達182/100mmHg；而長期的高血壓早已導致其腎臟功能出現嚴重受損，她來醫院檢查時血肌酐已經達到386umol/L，血鉀也高達5.6mmol/L。這種情況下腎臟本身灌注不足，而沙坦類降壓藥會降低腎小球內壓，如果使用它反而會導致腎小球濾過率降低，就可能導致血肌酐和血鉀進一步升高。也就是說，并非沙坦類藥物傷腎，而是腎功能受損到一定程度后，阻礙了沙坦類藥物的使用。所以，一般血肌酐≥265umol/L時，臨床上就不推薦用沙坦類藥物了，當然普利類藥物也是一樣的。因此，當時我告訴小李媽媽不能吃這個藥，而是換成了其他藥物控制血壓。小李真是個有心人，到現在2年了居然還能記得。

聽完我的解釋，小李長出了一口氣。估計這3個月吃藥時，他心里一直在犯嘀咕，擔心腎功能損害。多虧他充分與我溝通，不然這藥肯定吃得心里不踏實。