用藥如用兵，百戰能不殆

楊峰

歷代兵家常勝者，必善用兵；醫家治病，有如兵家打仗，也要善用藥。清代名醫徐靈胎在《用藥如用兵論》一文中，運用類比手法，以用兵之道說明用藥之理。他強調，用藥用兵之術，有選材必當、器械必良、克期不愆、布陣有方等技巧，形式多樣，數不勝數，臨陣臨證之時，應當謹慎靈活，思之用之。

“知彼知已”與辨證用藥

中醫在診斷疾病時，通過望、聞、問、切四診，將收集的病情資料進行分析、歸納，辨清疾病的原因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證，這一辨證的過程便是兵法上的“知彼”；根據辨證的結果，確定相應的治療法則，對所用方藥的功效與主治了如指掌，就像將軍熟悉自己的士兵一樣，兵法上叫“知己”。診治疾病能“知彼知己”，準確地遣方用藥，才能效如桴鼓，獲得良效，如兵法所云“百戰不殆”。

病例1：28歲男性患者，外感十幾天后，發熱，體溫38.5℃，微汗，咳嗽加重，咳劇胸痛，咯黃稠痰，呼吸氣促，口苦咽干，舌質紅，苔黃，脈弦數。證屬表邪入里，痰熱壅肺，治宜清宣肺熱、化痰止咳。藥用麻杏石甘湯加味：麻黃、杏仁、前胡、黃芩各10克，浙貝母、瓜蔞皮、桑白皮、陳皮各12克，石膏（先煎30分鐘）、魚腥草、鮮蘆根各30克，生甘草6克。連服9劑，咳止而愈。

病例2：58歲男性患者，素患有氣管炎，因感冒而喘咳不止，咯痰清稀而量多，胸悶發憋，曾服用通宣理肺丸、止咳枇杷露等，療效不佳。平臥則咳嗽加重，時發干嘔，舌苔白滑，脈浮滑。證屬風寒束肺，內有痰飲，治宜溫肺散寒、化飲止咳。藥用小青龍湯加味：麻黃、五味子、桂枝、干姜、杏仁、陳皮各10克，白芍12克，姜半夏、茯苓各15克，細辛、生甘草各6克。連服6劑，諸癥消失。

按語：兩則病例同為咳嗽，病例1為風寒之邪入里化熱，痰熱壅肺，肺氣閉塞所致；病例2為內有痰飲，又遭風寒之邪入侵而引起。因此，在辨證論治時審時度勢，知彼知己，采用了同病異治，用藥準確，從而獲得良好療效。

“自保而全勝”與扶正祛邪

兵家“自保而全勝”與中醫“扶正祛邪”有相同之處。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”指出了“正氣”在疾病發生、發展過程中的積極作用，人體臟腑功能正常，正氣旺盛，氣血充盈流暢，外邪便難以入侵；一旦正氣虧虛，邪氣就會入侵機體。疾病的過程，可以說是正氣與邪氣相爭的過程，邪勝于正則病進，正勝于邪則病退。治療上扶持正氣有助于抗御、祛除病邪，而祛除病邪有助于保存及恢復正氣。在用藥方面應以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則。

病例：55歲女性患者，既往有糖尿病、原發性高血壓病史。因發熱、咳嗽，在一家診所每天2次靜滴拉氧頭孢2克，治療5天后，癥狀基本消失。后口服頭孢克洛膠囊250毫克，每天3次。3天后，卻出現腹痛、腹瀉，每天拉十幾次水樣便。患者又服用多種抗生素，不但無效，腹痛、腹瀉更加嚴重，伴有腹脹，食少納呆，惡心嘔吐，短氣乏力，全身怕冷等癥狀，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩。后經結腸鏡檢查，西醫診斷為偽膜性腸炎，中醫診斷為泄瀉，辨證為脾虛濕盛，治宜健脾益氣、利濕止瀉。藥用參苓白術散加味：紅參、炒白術、茯苓、山藥、薏苡仁、蓮子、炒白扁豆各15克，砂仁、桔梗、陳皮各10克，甘草6克。患者服用十余劑，加上飲食調理，腹瀉等癥狀消失而痊愈。

按語：對該患者的治療，立足于培補人體正氣，攘外必先安內，故給予參苓白術散，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣，和脾胃，則諸癥自除，體現了中醫“自保而全勝”的思想。日常生活中，像這位患者濫用抗生素的現象太多，殊不知抗生素用不對證，非但無效，反傷其正，病必不愈，醫者應引以為戒。

“圍師必闕”與給邪以出路

《孫子兵法·軍爭篇》中有“圍師必闕”這一用兵的重要謀略原則，意即給被包圍的敵軍留下逃走的缺口。中醫用藥如兵家用兵一樣，在治療疾病時，務必給病邪一條出路，切忌“閉門留寇”，以免疾病纏綿難愈。

病例：24歲男性患者，一日沖冷水浴后，即感惡風寒發熱，體溫39.6℃，無汗，煩躁不安，頭痛身痛，舌苔黃，脈象浮緊。證屬寒客腠理，熱不得泄，治宜開泄腠理，清透里熱。給予大青龍湯：麻黃、桂枝、杏仁、生姜各15克，生石膏60克（先煎30分鐘），大棗6枚，甘草10克。水煎2次，共取藥液1000毫升，服500毫升后覺得渾身發熱，有微汗，過了一個多小時，又服500毫升，20分鐘后周身汗出，諸癥消失。囑其少量多次喝糖鹽水，以補充體內水分。

按語：出大汗時突沖冷水浴，腠理受寒涼之邪而驟閉，熱無宣泄之路，以致外寒內熱，汗不出而煩躁，用大青龍湯，既發汗解表，又清里熱，“圍師必闕”，給邪以出路，故效若桴鼓。

“奇正相生”與用藥出奇制勝

用兵作戰，總是以正兵當敵，出奇兵取勝。中醫治病用藥，應知常達變，突破常規，發揮、創造出新穎獨特的新思路、新方法，出奇而制勝。

病例：32歲男性患者，在建筑工地干活時不幸被一大塊水泥板砸傷，工友將其送到附近醫院救治，住院5天，患者因2天無尿，傷勢嚴重，遂急送市一家醫院。西醫診斷為擠壓綜合征、急性腎衰竭，立即給予血管擴張劑，堿化尿液，嚴格限制水入量，大劑量速尿沖擊無效，請中醫會診。癥見身熱煩躁，呻吟不止，胸部憋悶，疼痛難忍，脘腹脹滿，口渴欲飲，雙下肢水腫，尿閉2日，大便秘結4日未行，舌質紫黯，苔黃燥，脈弦滑。辨證為淤血阻絡，濕毒內蘊，治宜活血祛淤，疏肝行氣，通便泄濁，通絡止痛。藥用復元活血湯合活絡效靈丹加味：柴胡、天花粉各25克，桃仁、炮山甲、元胡、當歸、丹參、芒硝（沖服）各15克，生乳香、生沒藥、生甘草、川芎、紅花各10克，生大黃（后下）、蘇木、皂角刺各30克。連服2劑后約3個多鐘頭，排出少量糞便，排尿約120毫升。又服用2劑后，多次排出大量稀便，多次尿量共1000多毫升。連續服藥5天后進入多尿期，持續8天恢復正常，其他癥狀消失，檢測腎功能各項指標恢復正常。

按語：對這一擠壓傷急性腎衰竭患者，運用兵家“奇正相生”的道理，采用通二便泄濁，蕩滌淤血，驅逐體內病邪，以奇取勝，諸癥消失而轉危為安。