脊柱脈沖治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者的臨床效果

丁寧（通信作者），王涓涓，劉加寶，張起，李連棟，古恩鵬

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （天津 300451）

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂系胸椎結(jié)構(gòu)力學(xué)失調(diào)引起胸椎旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，常由受涼、低頭、長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)、扭傷等引起背部肌肉韌帶緊張、失衡，嚴(yán)重時(shí)伴有胸椎側(cè)彎，常見(jiàn)癥狀為背部疼痛，尤其是單側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛，有時(shí)伴有前胸肋關(guān)節(jié)疼痛、肋間神經(jīng)疼痛。由于胸椎脊神經(jīng)后支沿胸椎小關(guān)節(jié)周?chē)植迹刈导股窠?jīng)前支沿胸肋行走為肋間神經(jīng)，故胸椎結(jié)構(gòu)異常可使椎間孔周?chē)股窠?jīng)受到牽拉或擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)缺血炎癥病變，引發(fā)背痛或肋間神經(jīng)痛。針對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者的治療，以往臨床常采用口服非甾體抗炎藥物、理療、手法按摩、正骨療法，其中，正骨療法的療效顯著[1-5]，受到很多醫(yī)者的重視，但臨床關(guān)于正骨復(fù)位尚無(wú)統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，療效受技法、力度、經(jīng)驗(yàn)、患者個(gè)體差異等因素的影響較大，因此，探尋一種標(biāo)準(zhǔn)、易操作、療效優(yōu)的方法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者非常必要。鑒于此，本研究探討脊柱脈沖治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月于天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診的145例胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組1（49例）、對(duì)照組2（48例）和試驗(yàn)組（48例）。對(duì)照組1男24例，女25例；年齡28～67歲，平均（38.25±5.25）歲；病程7 d至9個(gè)月，平均（65.11±17.12）d；單純肩胛骨內(nèi)緣痛41例，伴前胸痛5例，伴肋間神經(jīng)痛3例；2例就診時(shí)有廣泛后背部疼痛，疼痛劇烈，痛點(diǎn)不固定，排查內(nèi)科疾病后給予口服非甾體抗炎藥待痛點(diǎn)固定在肩胛骨內(nèi)緣才納入組。對(duì)照組2男21例，女27例；年齡25～66歲，平均（39.12±5.31）歲；病程5 d至6個(gè)月，平均（52.22±7.09）d；單純肩胛骨內(nèi)緣痛42例，伴前胸痛4例，伴肋間神經(jīng)痛2例；5例就診時(shí)有廣泛后背部疼痛，疼痛劇烈，痛點(diǎn)不固定，排查內(nèi)科疾病后給予口服非甾體抗炎藥待痛點(diǎn)固定在肩胛骨內(nèi)緣才納入組。試驗(yàn)組男25例，女23例；年齡25～71歲，平均（40.58±.6.25）歲；病程10 d至10個(gè)月，平均（57.37±15.78）d；單純肩胛骨內(nèi)緣痛39例，伴前胸痛5例，伴肋間神經(jīng)痛4例；4例就診時(shí)有廣泛后背部疼痛，疼痛劇烈，痛點(diǎn)不固定，排查內(nèi)科疾病后給予口服非甾體抗炎藥待痛點(diǎn)固定在肩胛骨內(nèi)緣才納入組。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)推拿學(xué)》[6]中胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有胸背部扭傷病史或近期慢性姿勢(shì)不良勞累史；頸肩背活動(dòng)到特定姿勢(shì)背部疼痛，低頭、咳嗽或翻身時(shí)加重，前胸疼痛，有時(shí)可牽扯至脅肋部，有時(shí)會(huì)影響呼吸；查體可見(jiàn)胸椎側(cè)彎，肩胛骨內(nèi)緣附近壓痛明顯，背部一側(cè)肌肉緊張、膨隆、僵硬；影像學(xué)表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)增生退變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，棘突偏移，椎體旋轉(zhuǎn)（雙邊征或椎板不對(duì)稱(chēng)），脊柱側(cè)彎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；在肩胛骨內(nèi)緣或胸椎棘突有固定痛點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸椎管狹窄導(dǎo)致胸部束帶感，下肢麻木、疼痛跛行；帶狀皰疹、皮膚疾病不適宜局部治療；內(nèi)科源性背痛，如心絞痛、膽囊炎、肺部疾病；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴胸椎或肋骨骨折，不適合手法治療；頸肩背早期筋膜炎，疼痛范圍廣泛，肩胛骨內(nèi)緣無(wú)固定痛點(diǎn)。

1.2 方法

3組均接受痛點(diǎn)（患側(cè)肩胛骨內(nèi)緣）放松治療，即中頻+藥透（海桐皮湯外用）+推拿按摩，均由同一組高年資醫(yī)師以常規(guī)手法進(jìn)行肌肉放松，常用的手法有摩法、?法、推按法、捏拿法、揉法、點(diǎn)穴等，治療5 d。

對(duì)照組1在每天放松治療的基礎(chǔ)上，每隔2 d 給予1次振脊復(fù)位法正骨：囑患者取俯臥位，醫(yī)師立于患者一側(cè)，給予患處揉法操作，以放松其背部肌肉；醫(yī)師將雙掌壓置于患者兩側(cè)肩胛骨內(nèi)緣，囑患者深呼吸，由肩胛骨頭端向尾端反復(fù)沖擊按壓3次，對(duì)于年輕患者，采用重手法沖擊下壓，對(duì)于年齡大患者，采用輕手法下壓，聽(tīng)到彈響聲時(shí)，即表示復(fù)位成功。

對(duì)照組2在每天放松治療的基礎(chǔ)上，每隔2 d給予1次半握拳復(fù)位法正骨：醫(yī)師左手“半握拳”，掌心向上，置于患者患椎下方，大小魚(yú)際墊于患者右側(cè)棘突旁，其余四指墊于患者左側(cè)棘突旁，使患椎棘突置于大小魚(yú)際與屈曲四指所形成的空隙中；囑患者深呼吸，在其吸氣末時(shí)，醫(yī)師右手于患者前臂處做一快速、有控制的向下按壓，聞及“咔嚓”聲時(shí)，即表示復(fù)位成功[2]。

試驗(yàn)組在每天放松治療的基礎(chǔ)上，每隔2 d 給予1次脈沖整脊治療：儀器選用脊柱脈沖治療儀（北京瑞德投資股份有限公司，型號(hào)SIT6000），治療時(shí)患者取俯臥位；治療前先定位壓痛點(diǎn)，在痛點(diǎn)及痛點(diǎn)周?chē)ㄖ睆? cm 范圍）做多頻率單槍頭射擊，使脈沖探頭垂直于皮膚表面，先由1擋開(kāi)始，詢(xún)問(wèn)患者能否接受，然后2擋、3擋，根據(jù)不同年齡或患者耐受性選擇最大強(qiáng)度擋位，調(diào)節(jié)脈沖頻率，完成3個(gè)頻率的沖擊（5、8、12 Hz），脈沖槍LED 燈由紅轉(zhuǎn)綠時(shí)力量達(dá)到預(yù)設(shè)強(qiáng)度，準(zhǔn)備就緒后醫(yī)師扣動(dòng)扳機(jī)進(jìn)行整脊治療，10～15 s 后松開(kāi)扳機(jī)，此為1次完整的沖擊治療，每個(gè)部位給予3次不同頻率的沖擊治療；然后在痛點(diǎn)附近胸椎節(jié)段（頭尾端各5 cm，共約10 cm）用雙槍頭在胸椎棘突兩旁射擊，射擊方法同上。

3組均治療10 d（1個(gè)治療周期）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）臨床療效：治療10 d 后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定如下評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中，治愈為背部緊張、疼痛感消失，任何姿勢(shì)及活動(dòng)均不會(huì)出現(xiàn)肩背部不適，無(wú)前胸及脅肋部疼痛，呼吸活動(dòng)順暢，無(wú)肋間神經(jīng)感覺(jué)異常，可耐受寒涼及頸肩背部姿勢(shì)性疲勞、勞損，工作、生活均不會(huì)產(chǎn)生癥狀；顯效為上述臨床癥狀和體征基本消失，頸肩背部活動(dòng)靈活，勞累、勞損、受涼會(huì)有癥狀反復(fù)，長(zhǎng)期維持特定姿勢(shì)略有疲勞或僵硬感，工作、生活不受影響；好轉(zhuǎn)為上述臨床癥狀和體征減輕，頸肩背部活動(dòng)時(shí)有牽扯或僵硬感，勞累、勞損、受涼后仍有背部不適癥狀，對(duì)工作、生活影響較小；無(wú)效為上述臨床癥狀和體征無(wú)改善，頸肩背部活動(dòng)僵硬、疼痛，不能長(zhǎng)期維持特定的姿勢(shì)，背部疼痛影響睡眠；治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度：治療前及治療10 d 后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定，使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，評(píng)分越高疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療10 d 后，試驗(yàn)組治愈率和總有效率均高于對(duì)照組1和對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組1與對(duì)照組2治愈率和總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較

2.2 疼痛程度

治療前，3組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d 后，3組VAS 評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組1和對(duì)照組2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組1與對(duì)照組2的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后的VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 3組治療前后的VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與其他兩組比較，bP＜0.05；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 治療前 治療10 d 后對(duì)照組1 49 6.75±1.33 2.68±0.97a對(duì)照組2 48 7.02±1.68 2.34±0.84a試驗(yàn)組 48 7.58±1.37 0.57±0.08ab

3 討論

長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)或受涼、扭傷等均可引發(fā)肩背肌肉失衡，繼發(fā)胸椎各小關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脊柱側(cè)彎。局部結(jié)構(gòu)微小的錯(cuò)位可通過(guò)與胸椎鏈接的肋骨傳導(dǎo)到胸肋關(guān)節(jié)引起前胸疼痛，其中，典型的不適感來(lái)自肩背部肌肉緊張，根據(jù)臨床觀(guān)察，此種緊張感與患者姿勢(shì)、能否耐受寒涼、肩背肌肉的持續(xù)耐受力有明顯關(guān)系。根據(jù)胸椎椎間孔周?chē)窠?jīng)的特點(diǎn)，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂及背部肌肉緊張可使出椎間孔的胸椎脊神經(jīng)受到牽拉或擠壓，脊神經(jīng)前支受到刺激時(shí)可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)可出現(xiàn)脊神經(jīng)后支綜合征，即背部疼痛、酸脹、僵硬、感覺(jué)異常。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有很多，包括簡(jiǎn)化McGill 疼痛量表、VAS、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、宋其良等[8]制定的脊椎小關(guān)節(jié)紊亂癥療效標(biāo)準(zhǔn)以及王均云和蘇貽嶺[9]制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等。這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有一定的參考價(jià)值，但也存在不足：（1）以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的癥狀特點(diǎn)描述并不精準(zhǔn)；（2）胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者往往僅會(huì)感覺(jué)后背不舒服，而疼痛強(qiáng)度差異較小，所以以疼痛強(qiáng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的癥狀等級(jí)和治療效果并不理想；（3）缺乏對(duì)外界干擾因素影響的評(píng)估，如受涼、肌肉勞累和勞損、不良姿勢(shì)，而這些因素與臨床癥狀和治療徹底性密切相關(guān)。因此，我們提出了自己的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能夠完全覆蓋胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者的所有癥狀，并且療效分界線(xiàn)一目了然，可有效評(píng)估患者的癥狀等級(jí)和治療效果，更適用于胸椎小關(guān)節(jié)紊亂療效的臨床評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，治療10 d 后，對(duì)照組1和對(duì)照組2的治愈率和總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組的結(jié)果分別低于馮瑞權(quán)和鄧懷涵[10]及劉仍軍等[11]的研究結(jié)果。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋海?）某些患者病程較長(zhǎng)，脊柱側(cè)彎變形明顯；（2）患者軟組織粘連，肌肉韌帶短縮痙攣，脊柱軟組織平衡被打破，以上癥狀不可能通過(guò)短時(shí)間治療而逆轉(zhuǎn)；（3）患者年齡較大，考慮到老年骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)，正骨復(fù)位手法無(wú)法施加較大的作用力，為防治意外骨折或軟組織損傷情況，導(dǎo)致正骨效果差。本研究中，治療10 d 后，試驗(yàn)組治愈率和總有效率均高于對(duì)照組1和對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組雖也存在年齡大和脊柱側(cè)彎程度大的患者，但總有效率和治愈率明顯提高，分析原因與脊柱脈沖的治療特點(diǎn)相關(guān)，這些特點(diǎn)在治療所有胸椎小關(guān)節(jié)紊亂患者時(shí)均具有一定的優(yōu)勢(shì)：（1）脊柱脈沖治療槍頭較小，可通過(guò)垂直作用力，小幅度、高頻率、深層次反復(fù)沖擊震蕩胸椎小關(guān)節(jié)和痛點(diǎn)周?chē)浗M織，達(dá)到增大關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果，使小關(guān)節(jié)松解的程度更為徹底，而傳統(tǒng)的手法正骨往往力量滲透深度較低，醫(yī)師手部操作施力的范圍較廣而致力量分散，施力于小關(guān)節(jié)的精準(zhǔn)度較低；（2）脊柱脈沖治療儀有多種可調(diào)節(jié)的脈沖震蕩頻率，可覆蓋不同個(gè)體小關(guān)節(jié)共振頻率，促使小關(guān)節(jié)復(fù)位達(dá)到更佳的效果[12]，而醫(yī)師手法施加的振幅頻率單一，難以與不同的患者完全吻合，故而減弱正骨復(fù)位的效果；（3）脊柱脈沖治療可通過(guò)由小到大調(diào)節(jié)治療儀的力量，使患者逐步適應(yīng)，期間通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者感受，從中選擇最合適的力量，此力量的調(diào)節(jié)是可控的、持續(xù)的、穩(wěn)定的，這種循序漸進(jìn)的施力可使患者更加適應(yīng)放松，也可使醫(yī)師尋找到最佳的施力點(diǎn)，達(dá)到充分松解小關(guān)節(jié)嵌頓的效果。本研究結(jié)果還顯示，治療10 d 后，3組VAS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明無(wú)論是手法正骨還是儀器正骨均可改善患者的疼痛癥狀；治療10 d 后，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組1和對(duì)照組2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明儀器正骨比手法正骨可進(jìn)一步降低疼痛評(píng)分，分析原因可能與脊柱脈沖治療儀產(chǎn)生的多頻率震蕩可使小關(guān)節(jié)復(fù)位更加充分有關(guān)。

總之，脊柱脈沖治療儀具有標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序，且具有安全性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，醫(yī)師只要熟悉胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的病理改變、解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)培訓(xùn)即可熟練操作，相對(duì)于大幅度的手法操作，采用脊柱脈沖治療的患者恐懼感更小，身體舒適性和接受度更高。