控制性低中心靜脈壓技術用于腹腔鏡肝切除術中的可行性

潘小明

福建省龍巖市第二醫院 （福建龍巖 364000）

肝切除術是治療肝臟外傷、腫瘤、膿腫等疾病的重要方法，可根據病灶位置進行肝葉、肝段、半肝切除，并盡可能多地保留正常肝組織，維持肝臟功能，是一種較為成熟的外科手術[1]。傳統開腹肝切除術手術創傷大、手術風險高，患者術后恢復慢，影響整體手術效果，患者預后欠佳[2]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡肝切除術得到了廣泛應用，表現出微創、并發癥少、恢復快等優點[3]。但肝臟是重要的供血器官，血供極為豐富，術中出血量多，必須十分重視手術安全問題，因此，控制術中出血是目前臨床亟需解決的難題。肝切除術中使用控制性低中心靜脈壓技術（control low central venous pressure，CLCVP）能夠減小肝靜脈壓力，從而有效控制術中出血，近年來被廣泛應用于臨床[4]。鑒于此，本研究探討CLCVP 用于腹腔鏡肝切除術中的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2021年3月于我院進行腹腔鏡肝切除術治療的80例患者，隨機分為對照組與試驗組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡26～72歲，平均（51.97±6.64）歲；體質量42～88 kg，平均（68.64±3.82）kg；發病位置，左側22例，右側18例。試驗組男25例，女15例；年齡26～70歲，平均（51.65±6.82）歲；體質量42～87 kg，平均（68.32±3.67）kg；發病位置，左側21例，右側19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準。

納入標準：未合并其他嚴重疾病，可耐受手術；能夠進行正常溝通，精神狀態良好；肝功能分級≤B 級；患者已自愿簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證；既往接受過肝切除術治療；術中轉開腹手術；凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組需完善術前檢查，提前使用B 超定位病灶，擇期行腹腔鏡肝切除術；術中全身麻醉，入室后建立靜脈通道，監測生命體征；兩組麻醉方案相同。對照組術中進行常規操作，維持中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）6～12 cmH2O，常規輸血輸液。試驗組術中采用CLCVP，肝實質離斷前控制輸液量，控制CVP 在3～5 cmH2O，整個過程均維持在此范圍內，切除肝葉后可緩慢擴充血容量，CVP 隨之升高。兩組術中需維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈收縮壓≥90 mmHg，尿量為25 ml/h。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組臨床指標（切肝時間、出血量及輸血量）。（2）比較兩組肝功能及腎功能：分別于術前、術后5 d 采集兩組空腹靜脈血，抗凝處理后，采用上海安亭科學儀器廠生產的TGL-20KR 型高速離心機離心10 min 后取得血清樣品備用（離心半徑10 cm，轉速3 000 r/min）；使用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800型全自動生化分析儀檢測肝功能指標（谷丙轉氨酶、總膽紅素、谷草轉氨酶）及腎功能指標（尿素氮、胱抑素及血肌酐）水平，操作流程嚴格按照說明書進行。（3）比較兩組并發癥（膈下積液、膽瘺、胸腔積液和消化道出血）發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床指標

試驗組切肝時間短于對照組，出血量及輸血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 例數 切肝時間（min）出血量（ml） 輸血量（ml）對照組 40 86.54±8.35 786.94±135.67 595.93±86.91試驗組 40 78.89±6.63 599.54±112.38 354.28±60.79 t 4.538 6.728 14.410 P 0.000 0.000 0.000

2.2 肝功能

兩組術前、術后5 d 組間肝功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

組別 例數 谷丙轉氨酶（U/L）術前 術后5 d對照組 40 66.34±8.04 65.01±7.64試驗組 40 65.65±8.35 64.66±7.39 t 0.377 0.208 P 0.708 0.836組別 例數 總膽紅素（μmol/L）術前 術后5 d對照組 40 18.56±2.04 17.29±1.83試驗組 40 18.21±2.17 17.35±1.94 t 0.743 0.142 P 0.460 0.887組別 例數 谷草轉氨酶（U/L）術前 術后5 d對照組 40 42.53±4.45 75.35±6.28試驗組 40 41.16±4.59 74.71±6.57 t 1.355 0.445 P 0.179 0.657

2.3 腎功能

兩組術前、術后5 d 組間腎功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）

表3 兩組腎功能比較（±s）

組別 例數 尿素氮（mmol/L）術前 術后5 d對照組 40 5.03±1.67 5.55±1.23試驗組 40 5.09±1.58 5.24±1.11 t 0.165 1.183 P 0.869 0.240組別 例數 胱抑素（mg/L）術前 術后5 d對照組 40 1.92±0.63 1.56±0.45試驗組 40 1.96±0.58 1.47±0.32 t 0.295 1.031 P 0.769 0.306組別 例數 血肌酐（μmol/L）術前 術后5 d對照組 40 66.48±6.82 66.38±6.43試驗組 40 67.26±6.95 65.79±6.57 t 0.507 0.406 P 0.614 0.686

2.4 并發癥

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

隨著外科手術經驗的不斷積累，腹腔鏡肝切除術越發成熟，該術式具有微創、恢復快等優點，在肝內血管瘤、肝內膽管結石、肝癌等多種疾病中應用廣泛，治療效果確切[5]。但肝臟血管分布密集且復雜，血供較為豐富，占心排血量的25%，門靜脈、肝動脈雙重供血，加之原發疾病會對患者肝功能造成不同程度的損傷，術中出血風險較高[6]。為保障肝切除術的順利進行，術中往往需要輸血以維持正常的血流灌注，但大量輸血不僅會對術野造成影響，還會增加并發癥、傳染性疾病的發生風險，部分患者甚至因輸血反應而出現急性腎、肺損傷及多臟器功能障礙，嚴重威脅其生命安全，臨床應積極采取措施控制肝切除術中的出血量[7]。

近年來，手術器械、外科技術均取得了長足進步，控制肝切除術中出血的方法也隨之增多，如選擇性肝靜脈阻斷、CLCVP 等，術中進行靜脈阻斷能夠有效控制出血，但在腹腔鏡下進行肝靜脈分離操作難度較大，風險性較高[8]。CLCVP 是在滿足人體重要器官血流供應的前提下，通過調節體位、予以藥物等方法人為地降低CVP，使肝靜脈壓減小，從而避免肝靜脈損傷導致的出血，能夠減少術中出血量與輸血量[9]。本研究結果顯示，兩組術前及術后5 d 組間肝功能、腎功能指標及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但試驗組切肝時間短于對照組，出血量及輸血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；表明腹腔鏡肝切除術中使用CLCVP 的效果確切，利于縮短切肝時間，減少出血量、輸血量，且不會增加并發癥，安全性較高，具有較高的可行性。分析其原因為，肝靜脈內無靜脈瓣，肝靜脈壓理論上即為下腔靜脈壓，而肝竇內壓力與肝靜脈內壓力關系密切，減小CVP 能夠控制出血量。CLCVP 目前尚缺乏規范統一的定義，主要是指CVP ≤5 cmH2O，在腹腔鏡肝切除術中應用安全可靠，能夠維持機體功能正常運行，但既往臨床認為，肝切除術中使用CLCVP 會對患者肝、腎功能造成損傷，增加氣體栓塞的發生風險，術中合理控制患者體位、維持最少尿量25 ml/h 以及切肝后進行短暫的血容量擴張則不會對患者肝、腎功能造成明顯影響[10]。此外，腹腔鏡手術需建立CO2氣腹，CO2在血液中的溶解度是空氣的100倍，進入體內后可快速溶解，可降低氣體栓塞的發生風險[11-12]。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術中使用CLCVP 是一種切實可行的方案，對患者肝、腎功能無明顯影響，不會增加并發癥發生，且能夠縮短術中操作時間，減少出血量、輸血量。