閉合復位防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與切開復位內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折的臨床效果

萬方

南昌市新建區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （江西南昌 330100）

股骨粗隆骨折在中老年群體中較為常見，一般由間接外暴力導致，常伴有疼痛、腫脹、活動受限等表現(xiàn)，若治療不及時可致殘，對患者健康及日常生活影響較大[1]。臨床治療股骨粗隆間骨折以手術(shù)效果最佳，切開復位內(nèi)固定為常用方法，不僅操作簡單，且可有效復位骨折。粗隆部位具有較為豐富的血運，切開復位雖然利于恢復解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，會在一定程度上影響患者的恢復[2]。近年來，閉合復位內(nèi)固定因其創(chuàng)傷小的優(yōu)勢在臨床上得到廣泛應(yīng)用，可減輕術(shù)中創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后恢復。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，閉合復位內(nèi)固定的復位效果并不理想，甚至會導致骨折斷端再移位[3]。切開、閉合復位內(nèi)固定各有利弊，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一意見[4]。鑒于此，本研究進一步探討閉合復位防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定與切開復位內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月我院收治的90例股骨粗隆骨折患者，隨機分為兩組，各45例。試驗組男30例，女15例；年齡44～81歲，平均（61.93±3.64）歲；體質(zhì)量42～81 kg，平均（68.34±3.49）kg；致傷原因，14例交通事故，22例跌倒，9例高處墜落。對照組男29例，女16例；年齡46～81歲，平均（61.32±4.01）歲；體質(zhì)量42～83 kg，平均（67.54±3.73）kg；致傷原因，15例交通事故，21例跌倒，9例高處墜落。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：存在明顯外傷史；經(jīng)CT 檢查確診，滿足手術(shù)指征；首次進行手術(shù)治療；自愿簽署知情同意書。排除標準：合并血管、神經(jīng)損傷；重要臟器功能不全；存在視聽障礙或精神疾病；伴有惡性病變。

1.2 方法

兩組術(shù)前均進行X 線、CT 檢查，明確骨折情況；手術(shù)時取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，適當墊高臀部。

對照組行切開復位內(nèi)固定治療：在股骨近端外側(cè)做一長約3～4 cm 的切口，逐層切開，暴露骨折端，術(shù)中保護骨折端骨膜、血管、周圍軟組織；在直視下復位骨折，復位滿意后，置入螺釘固定，留置引流管，手術(shù)結(jié)束。

試驗組行閉合復位PFNA 內(nèi)固定治療：體位及麻醉方法同對照組，首先行手法復位并對骨折端進行牽引，維持復位狀態(tài)下糾正頸干角；在透視機輔助下置入1～2枚克氏針，自水平面撬撥骨折近端后移，自矢狀面撬撥骨折近端，在小粗隆上置入1枚克氏針撬撥進行復位；于大粗隆頂端上做一長約2～4 cm 的切口，并在頂點外1 cm 處鉆入導針，透視下確定導針入髓腔，進行擴髓操作；根據(jù)患者實際情況合理選擇PFNA 主釘?shù)闹睆健㈤L度，將主釘置入股骨近端后，撤出導針，利用體外瞄準器定位，并置入1枚導針，調(diào)整主釘位置（以到達股骨頸中下半部分為宜）；隨后旋入尾帽，再次使用透視機觀察固定情況，滿意后置入引流管，手術(shù)結(jié)束。

兩組術(shù)后均予以抗感染、功能鍛煉等干預，隨訪至術(shù)后6個月。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、住院時間、負重時間、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能（采用 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表[5]評估，總分100分，評分與髖關(guān)節(jié)功能成正比）和并發(fā)癥（劇烈疼痛、畸形愈合、延遲愈合、感染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、住院時間、負重時間、骨折愈合時間

試驗組手術(shù)時間、住院時間、負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、負重時間、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間、負重時間、骨折愈合時間比較（±s）

骨折愈合時間（d）對照組 45 92.42±11.89 23.64±3.47 65.36±6.77 76.08±12.67試驗組 45 62.18±8.67 18.05±2.96 58.18±5.15 61.64±9.89 t 13.785 8.222 5.662 6.027 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）住院時間（d）負重時間（d）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

試驗組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t P對照組 45 54.33±9.59 82.59±6.72 16.189 0.000試驗組 45 54.74±9.86 90.82±5.38 21.548 0.000 t 0.200 6.413 P 0.842 0.000

2.3 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆骨折發(fā)病率逐年升高，復位固定是治療該病患者的重要方法，早期固定方式以髓外板固定為主，能夠較好地穩(wěn)定骨折端，復位效果理想；但存在創(chuàng)傷大、出血多等弊端，患者術(shù)后恢復慢，整體效果無法達到臨床預期[6]。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械的更新，髓內(nèi)固定逐漸被用于臨床，并展現(xiàn)出微創(chuàng)、抗旋、抗內(nèi)翻等優(yōu)勢，可在一定程度上彌補髓外固定的不足。髓內(nèi)固定的代表術(shù)式為PFNA 內(nèi)固定，隨著臨床經(jīng)驗的積累，該術(shù)式已較為成熟，具有對患者血運破壞小、穩(wěn)定性佳的優(yōu)勢，可有效促進患者術(shù)后恢復[7-8]。張偉等[9]研究顯示，PFNA 內(nèi)固定或人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的效果均較好，但PFNA 內(nèi)固定可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，對于患者的遠期臨床效果較好；人工股骨頭置換術(shù)后患者可盡早展開功能鍛煉，然而手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，遠期臨床效果不如PFNA 內(nèi)固定。因此，臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。

目前，臨床常用復位方法包括切開復位、閉合復位兩種。切開復位在臨床應(yīng)用時間較閉合復位更長，能夠在直視下完成復位操作，達到令人滿意的復位效果；但會對骨折周圍血運造成不同程度的影響，患者術(shù)后恢復所需時間較長[9]。閉合復位可通過手法、牽引等方法完成骨折復位，創(chuàng)傷更小，更利于患者恢復，但相關(guān)研究顯示，閉合復位存在一定的盲目性，存在復位效果不佳或出現(xiàn)骨折端再移位的風險[10]。目前，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，閉合復位PFNA 內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)過一定的改良，可通過多個部位進行旋轉(zhuǎn)、撬撥，使得骨折復位效果大大提升，加之閉合復位能夠減輕骨折周圍組織損傷，術(shù)后骨折愈合更快，患者能夠盡早下床活動，利于展開功能鍛煉，可降低疼痛、延遲愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，患者預后更加理想[11-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、住院時間、負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。綜上所述，在股骨粗隆骨折患者中采用閉合復位PFNA 內(nèi)固定治療的效果優(yōu)于切開復位內(nèi)固定，可有效縮短治療時間，改善髖關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。