胸腔鏡肺癌根治術對非小細胞肺癌患者外周血T淋巴細胞亞群的影響及臨床意義①

何 鋒 王小英 劉 寧 陳新富 陳樹興 林鏗強

（福建醫科大學附屬教學醫院福州肺科醫院胸外科，福州 350007）

肺癌是最常見的惡性腫瘤，位居癌癥病死率第一。目前非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療是以手術為主的綜合治療，肺癌根治術是外科治療首選方法，隨著微創胸腔鏡技術廣泛應用和對肺癌疾病發生、發展認識的不斷加深，胸腔鏡微創手術已日漸取代傳統開胸手術方式［1］。現代研究證實，腫瘤發生、發展與腫瘤宿主免疫狀況密切相關，細胞免疫在機體抗腫瘤免疫中起主導作用，而T淋巴細胞亞群是人體內主要細胞免疫系統［2］。文獻報道，胸腔鏡下微創手術與傳統開胸手術相比，對患者細胞免疫功能影響較小，但微創手術前后各臨床相關因素對患者細胞免疫功能的影響差異仍有待研究［3-4］。本研究通過連續監測NSCLC患者接受肺癌根治術前后外周血T淋巴細胞亞群情況，結合各項臨床指標，探討胸腔鏡肺癌根治術對機體細胞免疫功能的影響及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2020年8月至2020年12月于福建醫科大學附屬教學醫院福州肺科醫院胸外1科行肺癌根治術的233 例NSCLC 患者作為研究對象，根據手術方式不同分為：胸腔鏡組（全胸腔鏡微創手術組，196例）和觀察組（傳統開胸手術組，37例），其中胸腔鏡組男性 91 例，女性 105 例，年齡 33~81 歲，平均年齡（59.3±8.9）歲，術后病理為腺癌176 例，鱗癌18 例，大細胞癌2 例。觀察組為術前規劃傳統開胸手術患者和胸腔鏡微創術中中轉開胸患者，其中男性22例，女性15例；年齡49~77歲，平均年齡（62.8±6.8）歲，術后病理為腺癌11 例，鱗癌26 例。納入標準：①術后病理確診為NSCLC 者；②接受肺癌根治術治療，包括肺葉切除術、肺楔形切除術、肺段切除術、系統性淋巴結清掃術、淋巴結采樣術。排除標準：①術后病理排除肺癌患者；②伴有免疫功能障礙；③術前接受過放化療、免疫或靶向治療；④術后病理未達根治性切除患者；⑤胸腔鏡組排除術中腔鏡手術中轉開胸者。本研究經福建醫科大學附屬教學醫院福州肺科醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法 入組患者全麻下行肺癌根治術，分別于術前、術后第1、3、5 天采集外周血檢測T 淋巴細胞亞群情況，BD FACSCalibur 流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T 細胞絕對計數和比率、CD4+/CD8+、淋巴細胞總數。比較不同手術方式（胸腔鏡手術和傳統開胸手術）對NSCLC 患者外周血T 淋巴細胞亞群變化的影響。收集行胸腔鏡下肺癌根治術患者一般情況，包括年齡、性別、吸煙狀況；手術損傷信息，包括手術時間、術中出血量、手術切除方式、淋巴結清掃與否；腫瘤特征包括腫瘤大小、淋巴結轉移情況、病理分期、肺癌類型、浸潤程度、間質瘤栓情況、臟層胸膜侵犯情況、腫瘤氣腔播散情況。對比上述資料差異對患者術后外周血T淋巴細胞亞群變化的影響。

1.3 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件處理數據，采用一般線性模型中重復測量方法進行方差分析；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 胸腔鏡手術與傳統開胸手術對NSCLC 患者外周血T淋巴細胞亞群變化的影響 兩組患者術前外周血T 淋巴細胞亞群差異無統計學意義，術后T 淋巴細胞亞群水平均較術前降低；術后第1、3天，傳統開胸組外周血CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細胞水平、CD4+/CD8+、淋巴細胞總數較胸腔鏡組明顯降低（P＜0.05），其中CD3+T 淋巴細胞水平降低最為顯著（P＜0.000 1）；術后第 5 天，觀察組外周血 CD3+、CD4+T 淋巴細胞水平較胸腔鏡組明顯降低（P＜0.05），CD8+T 淋巴細胞水平、CD4+/CD8+、淋巴細胞總數降低，但差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 胸腔鏡組與觀察組NSCLC患者術前、術后外周血T淋巴細胞亞群表達比較（）Tab.1 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood between thoracoscopic group and observation group before and after operation in NSCLC patients（）

表1 胸腔鏡組與觀察組NSCLC患者術前、術后外周血T淋巴細胞亞群表達比較（）Tab.1 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood between thoracoscopic group and observation group before and after operation in NSCLC patients（）

Time Pre OR Thoracoscopic Observer CD3+T/%CD4+T/%CD8+T/%CD4/+CD8+Lymphocyte count/μl t P 71.3±7.5 71.5±6.9 0.192 0.848 42.6±8.1 43.7±8.9 0.445 0.458 25.9±7.6 26.0±10.0 0.038 0.970 1.847±0.860 1.988±0.957 0.897 0.371 1 864±603 1 920±599 0.516 0.606 1 d after surgery Thoracoscopic Observer t P 61.3±9.9 58.2±6.7 2.340 0.022 34.6±8.4 32.1±4.3 2.689 0.008 23.9±7.7 21.6±5.8 2.031 0.047 1.649±0.863 1.445±0.451 2.112 0.037 1 092±493 963±306 2.108 0.038 3 d after surgery Thoracoscopic Observer t P 70.2±8.4 61.5±6.6 6.951 0.000 1 43.4±8.4 39.3±6.4 2.822 0.005 24.6±7.4 21.1±6.2 2.129 0.032 2.007±1.098 1.680±0.561 2.063 0.043 1 185±404 1 074±430 2.154 0.026 5 d after surgery Thoracoscopic Observer t P 72.7±7.6 67.5±6.9 3.883 0.000 1 45.7±8.1 42.1±5.6 3.296 0.002 24.8±7.5 24.0±7.7 0.757 0.552 2.070±0.981 1.953±0.659 0.693 0.489 1 344±433 1 238±356 1.395 0.164

2.2 胸腔鏡下肺癌根治術對NSCLC 患者外周血T淋巴細胞亞群變化的影響

2.2.1 手術前后T 淋巴細胞亞群表達水平比較NSCLC患者T淋巴細胞亞群表達水平在胸腔鏡下微創手術前、后存在差異（P＜0.05，表2）。采用一般線性模型重復測量法進行方差分析建立折線圖，發現T 淋巴細胞手術前后呈先降后升動態變化，術后第1 天T 淋巴細胞水平降到最低點，之后回升；CD3+、CD4+T 淋巴細胞水平于術后第3 天恢復術前水平，術后第5 天高于術前水平（P＜0.05）；CD8+T 淋巴細胞升高速度較慢，術后第5天低于術前水平（P＜0.05，圖 1A）。術后第 1 天 CD4+/CD8+最低，術后第3、5 天升高，高于術前水平（P＜0.05，圖1B）；術后第1天淋巴細胞總數絕對計數為最低點，術后第3、5天逐步回升，但均低于術前水平（P＜0.05，圖1C）。

圖1 手術前后CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞相對數、CD4+/CD8+、淋巴細胞總數平均值比較Fig.1 Comparison of mean values of CD3+，CD4+，CD8+T lymphocytes，CD4+/CD8+，lymphocyte counts before and after operation

表2 胸腔鏡組NSCLC患者術前、術后外周血T淋巴細胞亞群表達比較（）Tab.2 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets expression results between preoperative and postoperative NSCLC patients in thoracoscope group（）

表2 胸腔鏡組NSCLC患者術前、術后外周血T淋巴細胞亞群表達比較（）Tab.2 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets expression results between preoperative and postoperative NSCLC patients in thoracoscope group（）

Note：1）P＜0.05 vs Pre OR；2）P＜0.05 vs 1 d after surgery；3）P＜0.05 vs 3 d after surgery.

5 d after surgery 72.7±7.61）2）3）45.7±8.11）2）3）24.8±7.5 2.070±0.9811）2）3）1 344±4331）2）3）Factor CD3+T/%CD4+T/%CD8+T/%CD4+/CD8+T lymphocyte count/μl Pre OR 71.3±7.5 42.6±8.1 25.9±7.6 1.847±0.860 1 864±6031）1 d after surgery 61.3±9.91）34.6±8.41）23.9±7.71）1.649±0.8631）1 092±4931）3 d after surgery 70.2±8.41）2）43.4±8.4 24.6±7.41）2）2.007±1.0981）2）1 185±4041）2）

2.2.2 患者一般情況對外周血T 淋巴細胞亞群表達的影響 NSCLC患者術前CD3+T淋巴細胞水平與年齡相關，≤65 歲組較＞65 歲組水平升高（t=2.086，P=0.040），術后差異無統計學意義（P＞0.05），手術前后水平與性別、吸煙無關。手術前后CD4+T 淋巴細胞水平與性別、年齡、吸煙無關（P＞0.05）。手術前后男性患者CD8+T 淋巴細胞水平均高于女性患者，術前、術后第1、3 天差異有統計學意義（t=2.763，t=1.973，t=2.689，P＜0.05），術后第5 天均值高于女性，但差異無統計學意義（t=1.905，P=0.058），與年齡、吸煙無關（表3）。

2.2.3 手術損傷對外周血T 淋巴細胞亞群影響肺葉切除組術后CD4+T 淋巴細胞水平高于肺楔形、肺段切除組，術后第1、5 天差異具有統計學意義（t=2.828，t=2.239，P＜0.05），術后第3 天差異無統計學意義，而CD3+、CD8+T淋巴細胞表達差異無統計學意義（P＞0.05）。手術時間、術中出血量、淋巴結清掃方式分組比較中手術前后T淋巴細胞亞群表達差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

2.2.4 不同病理特征對外周血T 淋巴細胞亞群水平的影響 不同腫瘤特征組手術前后CD3+T淋巴細胞表達差異無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤浸潤程度分組比較中術前CD4+T淋巴細胞水平差異有統計學意義，浸潤性肺癌組表達高于原位癌+微浸潤癌組（t=2.018，P＜0.05），在其他分組比較中差異無統計學意義；術后分組比較中，腫瘤大小、病理分期、浸潤程度分組中差異有統計學意義，腫瘤直徑＞3.0 cm組較≤3.0 cm 組表達升高（t=2.830，t=1.992，P＜0.05），肺癌ⅡA~ⅢB期組較ⅠA+ⅠB期組表達升高（t=2.154，t=1.931，t=1.997，P＜0.05），浸潤性肺癌組較原位癌+微浸潤癌組表達升高（t=3.247，P＜0.05），淋巴結轉移、病理類型分組比較中無差異。手術前后CD8+T 淋巴細胞水平比較中術后第3 天非腺癌組表達高于腺癌組（t=2.437，P=0.016），其余不同腫瘤特征分組比較中差異無統計學意義。肺癌浸潤程度分組比較中CD4+/CD8+差異有統計學意義，手術前后浸潤性肺癌組CD4+/CD8+均高于原位癌 、微浸 潤 癌組（t=2.158，t=2.124，t=2.435，t=2.310，P＜0.05），在其他腫瘤特征分組比較中差異無統計學意義。按肺癌脈管瘤栓、臟層胸膜受侵、STAT（氣腔播散）情況分組比較中，術前及術后T淋巴細胞亞群表達差異均無統計學意義（表3）。

表3 圍手術期各臨床指標對外周血T淋巴細胞亞群的影響（，%）Tab.3 Effect of clinical factors in perioperative period on peripheral blood T lymphocyte subsets（，%）

表3 圍手術期各臨床指標對外周血T淋巴細胞亞群的影響（，%）Tab.3 Effect of clinical factors in perioperative period on peripheral blood T lymphocyte subsets（，%）

Item n Pre OR CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+1 d after surgery CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+3 d after surgery CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+5 d after surgery CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+Gender Male Female P Age/year≤65＞65 P Smoking Yes No P Operation time≤300 min＞300 min P Intraoperative blood loss≤100 ml＞100 ml P Lymph node dissection Sampling Systematic cleaning P 91 105 71.2±7.0 71.3±7.8 0.959 41.7±8.1 43.3±8.0 0.173 27.5±8.0 24.6±7.0 0.006 1.74±0.94 1.94±0.77 0.120 62.0±9.2 60.7±10.6 0.350 34.6±8.2 34.5±8.6 0.945 25.0±7.5 22.9±7.8 0.047 1.60±0.99 1.70±0.73 0.416 70.1±8.5 70.2±8.5 0.896 42.3±9.2 44.3±7.6 0.097 26.0±7.9 23.3±6.6 0.008 1.91±1.37 2.10±0.79 0.228 73.4±7.4 72.1±7.9 0.232 45.8±8.8 45.5±7.4 0.838 25.9±7.7 23.8±7.3 0.058 2.03±1.18 2.10±0.77 0.597 143 53 71.9±7.5 69.4±7.0 0.040 42.8±8.3 41.9±7.5 0.502 25.8±7.6 26.2±7.4 0.793 1.85±0.78 1.83±1.05 0.894 61.6±12.2 60.5±9.1 0.471 34.3±8.8 35.3±7.4 0.491 24.0±8.1 23.5±6.6 0.647 1.63±0.76 1.71±1.10 0.604 70.9±8.5 68.3±8.1 0.055 43.6±8.3 42.9±8.9 0.650 24.7±7.4 24.1±7.4 0.613 1.97±0.82 2.12±1.64 0.405 73.1±7.9 71.6±6.8 0.221 45.3±8.1 46.5±8.1 0.347 25.2±7.8 23.7±6.7 0.230 2.00±0.80 2.23±1.36 0.152 54 142 71.6±6.2 71.1±7.9 0.617 43.1±7.6 42.4±8.3 0.614 26.7±7.1 25.6±7.8 0.375 1.77±0.74 1.87±0.90 0.465 62.0±7.9 61.0±10.6 0.477 35.2±7.3 34.3±8.8 0.525 24.7±7.2 23.6±7.9 0.384 1.57±0.64 1.67±0.94 0.488 69.8±7.9 70.3±8.7 0.665 42.9±8.3 43.6±8.5 0.634 25.4±7.3 24.2±7.4 0.305 1.86±0.78 2.06±1.19 0.262 73.8±6.5 72.3±8.0 0.234 47.1±8.2 45.1±8.0 0.110 25.1±7.1 24.6±7.7 0.675 2.06±0.82 2.07±1.04 0.952 145 51 71.4±7.3 71.0±7.9 0.756 42.7±8.5 42.5±6.9 0.925 25.9±7.3 26.0±8.6 0.876 1.85±0.92 1.84±0.83 0.940 61.1±9.7 61.8±10.8 0.649 34.5±8.7 34.9±7.6 0.753 23.8±7.5 24.1±8.4 0.773 1.65±0.91 1.63±0.71 0.901 70.5±8.3 69.3±8.8 0.372 43.5±8.8 43.0±7.6 0.672 24.6±7.2 24.4±7.9 0.858 2.02±1.19 1.96±0.79 0.719 72.5±7.7 73.3±7.5 0.495 45.3±8.4 46.6±7.3 0.328 24.8±7.4 24.7±7.9 0.918 2.06±1.04 2.09±0.80 0.873 163 33 71.4±7.3 70.4±8.1 0.481 42.9±7.9 40.8±8.8 0.177 25.5±6.8 26.1±8.7 0.089 1.87±0.85 1.74±0.89 0.424 61.0±9.8 62.8±10.7 0.346 34.4±8.6 35.6±7.3 0.458 23.6±7.2 25.4±9.7 0.228 1.66±0.89 1.61±0.71 0.816 70.2±8.3 70.0±9.3 0.909 43.6±8.3 42.3±8.9 0.430 24.2±6.8 26.3±9.6 0.127 2.03±1.13 1.86±0.92 0.417 72.5±7.5 73.7±8.3 0.462 45.6±7.9 46.1±8.9 0.699 24.5±6.8 26.1±10.4 0.286 2.07±0.99 2.07±0.95 0.999 4770.9±6.842.1±7.126.3±8.41.88±1.1260.4±10.933.5±8.324.7±9.01.64±1.2171.0±8.344.1±8.225.2±8.12.13±1.7271.9±6.844.6±7.025.3±8.12.08±1.41 14971.4±7.742.7±8.425.8±7.41.83±0.7761.6±9.634.9±8.423.6±7.31.65±0.7269.9±8.543.2±8.524.4±7.11.97±0.8172.9±7.946.0±8.424.6±7.42.07±0.81 0.7170.6600.7250.7610.4610.3350.3950.9410.4370.5200.5090.3670.4310.2860.5750.935

續表3

3 討論

肺癌患者常處于免疫低下狀態，惡性腫瘤細胞通過一系列機制逃避機體免疫系統作用［5-6］。T淋巴細胞為抗腫瘤的主要免疫細胞，其中CD4+T 淋巴細胞為重要的輔助性細胞，可通過分泌多種細胞因子促進免疫應答；而CD8+T 淋巴細胞則通過直接殺傷作用清除被病毒或細菌感染的細胞及表達特異性新抗原。當肺癌患者機體內T 淋巴細胞數改變或CD4+/CD8+T 淋巴細胞比例喪失穩態時，免疫細胞無法精準辨認和清除腫瘤細胞，從而導致機體免疫功能障礙［7-8］。肺癌患者腫瘤微環境常出現一系列免疫紊亂，包括CD4+T 淋巴細胞減少、CD8+T 淋巴細胞增加，CD4+/CD8+降低［9-11］。

肺癌根治術是目前治療NSCLC 的主要外科手段，與傳統開胸的開放手術相比，胸腔鏡下肺癌根治術具有更精細、損傷小、疼痛輕、恢復快等特點，已日漸取代傳統開放手術，成為肺癌外科治療的首選手術方式［12-13］。本研究通過比較手術前后外周血T 淋巴細胞亞群，發現胸腔鏡手術對患者細胞免疫功能破壞較傳統開胸手術輕，尤其對患者抗腫瘤免疫起關鍵作用的輔助性CD4+T淋巴細胞抑制作用明顯小于傳統開放性手術患者，胸腔鏡組患者術后細胞免疫恢復更快，充分體現了胸腔鏡下微創手術治療的優勢。但即使是微創胸腔鏡手術患者，手術創傷不可避免地對機體免疫功能造成損傷。通過連續監測胸腔鏡組肺癌根治患者術前后外周血T淋巴細胞亞群水平發現，T 淋巴細胞水平術后呈先降后升動態變化，與盧恒孝等［14］結論相似；術后T淋巴細胞水平受手術創傷、應急（包括麻醉、術中出血、肺葉切除、淋巴結清掃）等因素影響而下降，隨著機體損傷修復機制啟動，T 淋巴細胞功能逐步恢復［15］；同時根治性切除腫瘤，去除術前導致機體免疫功能抑制的因素，使 T 淋巴細胞功能恢復，CD3+、CD4+T 淋巴細胞水平及CD4+/CD8+明顯升高并超過術前。因此認為胸腔鏡肺癌根治術有助于NSCLC 患者術后細胞免疫功能恢復。

胸腔鏡手術組患者術前一般情況對T淋巴細胞水平的影響比較中發現，年輕患者CD3+T 淋巴細胞表達高于年長患者，說明年齡是影響細胞免疫的重要因素；性別差異對比中，手術前后NSCLC 男性患者CD8+T 淋巴細胞水平均高于女性患者；張曉芳［16］等研究發現，年齡、CD8+T 淋巴細胞是影響患者預后的獨立因素。手術損傷對外周血T淋巴亞群的影響研究中，胸腔鏡肺葉切除組CD4+T 淋巴細胞水平術后升高較肺楔形+肺段切除組更為顯著，可能與患者肺癌浸潤程度有關；目前NSCLC 手術共識為浸潤性肺癌患者根治性切除標準術式是肺葉切除+系統性淋巴結清掃，肺楔形或肺段切除用于原位癌或微浸潤癌患者［17］；肺葉切除相比楔形或肺段切除對機體損傷更大，導致機體免疫功能抑制更為嚴重，但術后結果恰恰相反，可能為肺癌浸潤程度對機體細胞免疫抑制作用的影響所致，切除腫瘤后，解除抑制因素，使機體細胞免疫功能提升，超過手術損傷對細胞免疫功能的影響。

肺癌按病理特征分組比較中發現，腫瘤長徑大、病理分期晚期、浸潤性肺癌使T淋巴細胞免疫功能下降更為嚴重，去除腫瘤后機體T 淋巴細胞免疫功能恢復更快，與牛越［18］等結果相似。肺癌類型分組中，非腺癌患者CD8+T 淋巴細胞表達高于腺癌患者，可能與分組中非腺癌（鱗癌、大細胞癌）腫瘤相關性炎癥發生有關。腫瘤相關性炎癥所致腫瘤微環境改變促進腫瘤發生、發展，炎癥反應越強對機體細胞免疫抑制越嚴重，CD4+/CD8+降低［19］。

綜上所述，NSCLC 發生、發展是導致機體細胞免疫功能抑制的主要因素，胸腔鏡微創手術較傳統開胸手術對患者細胞免疫功能抑制作用更輕，恢復更快；肺癌根治術切除腫瘤，去除對細胞免疫功能抑制的因素，機體細胞免疫功能可快速恢復；T 淋巴細胞水平呈先降后升動態變化，最后表現為CD3+、CD4+T 淋巴細胞水平升高，CD8+T 淋巴細胞水平降低，CD4+/CD8+升高。連續監測NSCLC 患者手術前后外周血T細胞亞群對評估肺癌患者免疫功能狀況具有重要價值，尤其是對評價肺癌浸潤程度、手術切除療效、預后評估均有一定臨床意義。