三黃瀉心湯加味聯合常規西藥治療膿毒癥所致急性腎損傷42例*

孟志云，劉瑞清，厲兆春，王斌

濰坊市中醫院，山東 濰坊 261000

膿毒癥是感染引起的全身性炎癥反應綜合征，可引起多臟器功能障礙甚至危及生命。近些年，膿毒癥發病率呈上升趨勢，病死率居高不下[1]。約 1/3 以上的膿毒癥患者可伴發有急性腎損傷(acute renal injury，AKI)，膿毒癥所致急性腎損傷患者致死率可達70%[2]。目前，西醫治療對AKI的常用方法包括抗感染、營養支持、擴血管、血液凈化等，但整體療效并不理想[3]。中西醫結合治療膿毒癥所致急性腎損傷的優勢已在既往研究中得到證實[4-5]。筆者采用三黃瀉心湯聯合西藥治療膿毒癥所致急性腎損傷，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇濰坊市中醫院腎病科及重癥監護室于2019年3月至2020年3月收治的81例膿毒癥所致急性腎損傷患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組42例和對照組39例。對照組男21例，女18例；年齡(49.3±10.6)歲；病程(4.3±2.1) d。觀察組男23例，女19例；年齡(51.8±11.6)歲；病程(4.7±2.3) d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準①膿毒癥符合《2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準》[6]；②AKI符合2012年KDIGO臨床指南標準[7]；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準①慢性腎病者；②腎移植術后；③由尿道梗阻、腎小球腎炎、間質性腎炎、腎血管炎等引起的急性腎損傷。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組根據患者病情給予補液、去甲腎上腺素升高血壓、胰島素控制血糖、根據藥敏試驗抗感染等常規基礎治療和連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，在進行治療前，先準備好連續性血液凈化濾器、血液濾過器及配套管路。具體操作方法：對患者進行靜脈穿刺，建立血管通路、留置導管，使用1 000 mL的生理鹽水沖管，采用連續靜脈-靜脈血液濾過模式行血液凈化治療，連續治療2次，2次治療的間隔時間為1～1.5 d。然后，輸注置換液4 000 mL，并根據檢查結果調整在置換液中加入氯化鉀的劑量。每小時輸注125 mL質量濃度5%的碳酸氫鈉注射液，并根據血氣分析的結果為其調整此藥液的注射量。結合患者的病情為其選擇進行CRRT的時間。如果患者機體出現高分解代謝的情況，應對其進行 24 h 不間斷的腎臟替代治療。

1.4.2 觀察組在對照組治療的基礎上加用三黃瀉心湯加味，具體藥物組成：黃連6 g，黃芩12 g，大黃6 g，桂枝10 g，甘草12 g，乳香、沒藥各10 g，白及9 g，大棗10 g。加水1 000 mL煎至500 mL，再加水500 mL，復煎至400 m L，早晚各200 mL分服，昏迷或吞咽困難者用鼻飼的方法服藥。

1.5 觀察指標比較兩組患者治療前后全身性感染相關性器官功能衰竭評分(sepsis related organ failure assessment，SOFA)、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分。APACHEⅡ評分包含年齡因素、慢性健康狀況、急性生理指標3項分值，總分 0～71分。SOFA評分包含呼吸、凝血功能、肝臟、心血管、神經、腎臟6類器官功能狀態的評估，每項評分范圍為0～4分，任一器官功能評分≥2分即診斷為該器官功能障礙；評分≥3分即診斷為該器官功能衰竭。檢測兩組患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、中性粒細胞明膠相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocali，NGAL)、尿腎損傷因子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)水平變化情況。

1.6 療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定。痊愈：臨床癥狀與體征完全消失，每日尿量>1 000 mL，在普通飲食情況下，血肌酐<177 μmol·L-1。顯效：臨床癥狀與體征消失，每日尿量>1 000 mL，血肌酐明顯下降，腎功能改善一度以上尚未完全恢復正常。有效：臨床癥狀與體征基本消失，每日尿量>400 mL，血肌酐有一定下降，腎功能有一定改善。無效：各項指標無改善或有惡化者。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組急性腎損傷患者治療前后SOFA、APACHEⅡ評分比較兩組患者治療后APACHEⅡ、SOFA評分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組急性腎損傷患者治療前后 SOFA、APACHEⅡ評分比較 分)

2.2 兩組急性腎損傷患者治療前后炎癥因子水平比較兩組患者治療后TNF-α、IL-18水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組急性腎損傷患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組急性腎損傷患者治療前后NGAL、KIM-1、Cys-C水平比較兩組患者治療后NGAL、KIM-1、Cys-C水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組急性腎損傷患者治療前后NGAL、KIM-1、Cys-C水平比較

2.4 兩組急性腎損傷患者臨床療效比較觀察組有效率為85.71%，對照組有效率為66.67%，兩組患者有效率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組急性腎損傷患者臨床療效比較 例

3 討論

膿毒癥是由感染誘發，可通過炎癥免疫反應、內皮損傷、凝血異常、血流動力學異常等復雜的病理生理機制引起危及生命的多器官功能障礙[9-10]。30%～50% 的膿毒癥患者可發生AKI，而引起AKI的原因中膿毒癥占50%[11-12]。西醫多應用抗生素治療膿毒癥，并有了長足發展，但依然沒有改變膿毒癥的高致死率[13]。

嚴重感染引起的炎癥反應失衡，并啟動炎癥風暴，導致免疫紊亂，是膿毒癥所致急性腎損傷的重要機制[14]。TNF-α、IL-18是人體內重要的炎癥因子，TNF-α可以啟動其他細胞因子，通過促進黏附因子表達、增加與內皮黏附作用來擴大炎癥信號，引發AKI[15]。IL-18作為炎癥級聯反應的上游炎癥因子，可以誘導TNF-α合成，具有減少血栓形成、增強黏附作用、擴大炎癥效應等作用，參與了膿毒癥的發生、發展，其血清含量與病死率成正比[16]；IL-18 通過誘導激活中性粒細胞參與腎臟炎癥反應，當腎臟損傷時，近端腎小管合成分泌IL-18增加[17]。APACHEⅡ評分在臨床上廣泛應用于病死率評估，在膿毒癥患者的預后評估中有重要意義，SOFA 評分通過對6個器官的評估來明確治療效果和病情程度，兩個評分系統分值越高提示病情越重[18]。在AKI超早期，NGAL在遠端腎上皮細胞表達并通過尿液排除，尿中NGAL含量可以反映腎損傷程度[19]；中毒性AKI和缺血性AKI發生時，KIM-1 的mRNA合成增加，并在近曲小管呈現高表達，腎組織與尿液中KIM-1和AKI嚴重程度正相關[20]。Cys-C經腎小球濾過，由近曲小管重吸收，后被完全代謝分解，Cys-C在血中含量由腎小球濾過功能決定。血清NGAL、KIM-1、Cys-C聯合檢測可早期預測膿毒癥患者AKI[21]。

膿毒癥屬中醫學“溫病”范疇。溫熱毒邪入侵，失治誤治可導致臟腑功能損害，正如王清任所云：“溫熱之毒，外不得由皮膚而出，內必攻臟腑。”本病患者素體虧虛，或溫熱毒邪侵襲，氣傷陰耗，熱毒外毒入侵，日久而釀生熱瘀、痰濁等內毒，內外毒邪壅塞三焦，三焦氣化失司，水濕內停。正氣虧虛為本病的病理基礎，毒瘀互結，三焦壅塞為本病的病機關鍵。朱虹等[22]據既往對膿毒癥AKI的臨床研究，歸納出宣暢三焦法、通腑瀉實法、瀉熱導濁法等為治療急性腎功能衰竭的常用治法。本病初期以熱毒、血瘀、濕濁等邪實證為主，治法上應以宣暢三焦、泄熱導濁立法，選用三黃瀉心湯為基礎方劑。三黃瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成，黃芩瀉上焦火熱，黃連清中焦火熱，大黃瀉下焦火熱。現代藥理研究表明，三黃瀉心湯的有效成分為大黃酸、小檗堿和黃芩苷，具有減輕系膜細胞增殖、抗氧化應激、清除炎性介質等作用，可減輕腎臟損害，改善腎功能[23]。

綜上，三黃瀉心湯加味聯合常規西藥治療膿毒癥所致急性腎損傷，可改善患者的炎癥反應及腎功能，降低膿毒癥所致急性腎損傷患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分。但本研究由于樣本量小，觀察時間短，試驗結果存在一定的局限性，有待于多中心、大樣本的研究加以驗證。