溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療輕型血管性癡呆痰阻血瘀證臨床觀察*

胡玉霜，張德全

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年7月在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院門診或住院治療的輕型VD痰阻血瘀證患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各34例。治療組中，男21例，女13例；年齡56～80(73.5±7.2)歲。對照組中，男19例，女15例；年齡55～82(73.5±6.9)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1993年美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所及瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會(huì)制定的血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有癡呆；②有腦血管病證據(jù)；③上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系；④排除由意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語及全身性疾病或腦病性疾病所致癡呆。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定痰阻血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：患者記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔膩，脈濡遲或弦滑；次癥：表情呆滯、口多痰涎、面色晦暗或口唇紫暗、體態(tài)肥胖、大便或小便失禁。以上主癥中記憶力減退加舌或脈證中至少1項(xiàng)，次癥中至少2項(xiàng)，即可確診。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合1933年Morris修訂的臨床癡呆分級表(CDR)輕度癡呆(CDR=1.0)標(biāo)準(zhǔn)；③采用修訂的1975年Folstein等簡易智力狀態(tài)檢查量表評價(jià)，評分≤23分且≥10分，并根據(jù)文化程度適當(dāng)調(diào)整(小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分)；④Hacchinski缺血量表評分≥7分；⑤病情基本穩(wěn)定；⑥自愿簽署知情同意書；⑦具備簡單的書寫功能；⑧病程為3個(gè)月以上者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能障礙或血液系統(tǒng)疾病；②漢密爾頓抑郁量表評分≥17分；③近期服用其他治療癡呆藥物者；④有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，不能完成評分者，如失語、不能書寫等。

1.5 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)納入研究后，發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定方案用藥者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者；未完成整個(gè)療程或自行退出者。

對于國威目前取得的成績，林孝國將其歸結(jié)為客戶的功勞，因?yàn)榭蛻舻男枨笫菄?jiān)持進(jìn)行技術(shù)開發(fā)、完善管理體系的推動(dòng)力。客戶需要節(jié)省勞動(dòng)力、提高效率，國威就推出了自動(dòng)化的裁切生產(chǎn)線，據(jù)悉，在整個(gè)生產(chǎn)過程中，可較傳統(tǒng)設(shè)備減少80%的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高60%的勞動(dòng)效率，提升60%的工作效益；客戶需要不同于一般產(chǎn)品的些許功能，國威就會(huì)結(jié)合客戶企業(yè)的具體生產(chǎn)方式、產(chǎn)品的特點(diǎn)，提供個(gè)性化的定制，在國威看來，其賣出去的并不是一臺臺設(shè)備，而是對于客戶的承諾。在國威的官網(wǎng)上，有這樣一段話“秉承客戶關(guān)注焦點(diǎn)為企業(yè)理念，國威選擇了與客戶發(fā)展一脈相承的發(fā)展道路”，這恰是對國威所作所為之最好詮釋。

1.6 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，均繼續(xù)服用拜阿司匹林、他汀(阿托伐他汀鈣片)類藥物，如合并高血壓病、糖尿病等給予適當(dāng)控制血壓、降低血糖治療。

治療組另給予溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療，方藥組成：半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，郁金10 g，枳殼10 g，川芎10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，銀杏葉10 g，香櫞10 g。伴有惡心者，加生姜10 g；苔黃者，加黃芩10 g；失眠者，加酸棗仁30 g。中藥飲片來源：北京同仁堂(亳州)飲片有限公司；由菏澤市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎藥，一劑煎成400 mL，分裝兩袋，早、晚飯后0.5 h溫服，日1劑。

對照組另給予鹽酸多奈哌齊片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H20050978，規(guī)格：5 mg·片-1)口服治療，每次5 mg，晚飯后服用，1周后，改為晚飯后10 mg，連用3周。兩組療程均為4周。

1.7 觀察指標(biāo)兩組患者分別在治療前后應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評價(jià)患者的認(rèn)知功能包括定向力、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、延遲記憶、語言等。總分為30分，MMSE分值<27分為有障礙，MMSE分值≤30分且≥27分為智能認(rèn)知能力正常。

兩組患者分別在治療前后應(yīng)用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評價(jià)，包括評價(jià)軀體生活自理能力6項(xiàng)和評定工具性日常生活自理能力8項(xiàng)。0～20分為完全依賴，25～45分為重度依賴，50～70分為中度依賴，75～95分為輕度依賴，100分為具備獨(dú)立自理能力。

兩組患者分別在治療前后應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度，包括言語、上下肢、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺等，評分越高表明缺損程度越嚴(yán)重。

兩組患者分別在治療前后應(yīng)用《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中的4級計(jì)分法并參照自擬中醫(yī)證候評分。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分別以MMSE、ADL、NIHSS評分為主要評價(jià)指標(biāo)評價(jià)患者臨床療效。基本控制：療效指數(shù)≥85%；顯著進(jìn)步：50%≤療效指數(shù)<85%；進(jìn)步：20%≤療效指數(shù)<50%；無變化：-20%≤療效指數(shù)≤20%。

療效指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%

有效率=(基本控制+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/n×100%

1.9 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)內(nèi)容制定，以中醫(yī)證候積分為評價(jià)指標(biāo)。評分標(biāo)準(zhǔn)：基本控制：療效指數(shù)≥85%；顯著進(jìn)步：66%≤療效指數(shù)<85%；進(jìn)步：33%≤療效指數(shù)<66%；無變化：療效指數(shù)<33%。

療效指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%

有效率=(基本控制+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組VD患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組VD患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組VD患者治療前后中醫(yī)證候療效比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組VD患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 例

2.3 兩組VD患者治療前后MMSE評分、ADL評分、NIHSS評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組VD患者治療前后MMSE評分、ADL評分、NIHSS評分比較 分)

2.4 兩組VD患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組VD患者臨床療效比較 例

2.5 兩組VD患者中醫(yī)證候療效比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組VD患者中醫(yī)證候療效比較 例

2.6 兩組VD患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較具體結(jié)果見表6。

表6 兩組VD患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

癡呆是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的神志疾病，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。《石室秘錄》曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，《辨證錄·呆病門》曰：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成為呆病矣”，《血證論》述：“血在上，則濁蔽而不明矣”。血行不暢，津液輸布障礙，易化生痰濕，痰濕阻滯氣機(jī)則血澀為瘀。因痰致瘀或因瘀致痰，兩者常相兼，蒙蔽清竅，從而加劇了輕型VD的發(fā)生。

VD屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“癡呆”“文癡”“善忘”等范疇，痰瘀既是輕型VD的主要病因，又是其主要病理產(chǎn)物。現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)干細(xì)胞再生、炎性反應(yīng)以及脂質(zhì)代謝異常與發(fā)病機(jī)制中的痰濁、瘀血關(guān)系密切[7]。津血同源，血暢則津液輸布通順、痰消。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，溫膽湯治療血管性癡呆的共同靶點(diǎn)達(dá)181個(gè)，臨床療效確切[8]；血府逐瘀湯可改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血液黏稠度，擴(kuò)張血管，且有抗凝血的作用[9]。本方為溫膽湯合血府逐瘀湯的加減方，方中半夏、陳皮理氣健脾，燥濕化痰；茯苓與半夏、陳皮同用，增強(qiáng)健脾祛濕，化生痰飲之功；川牛膝、赤芍、銀杏葉同用，增強(qiáng)活血化瘀止痛及引瘀血下行之功；川芎為“血中之氣藥”，擅于活血，郁金擅于行氣，兩藥配伍，共奏通脈止痛、活血行氣之效；香櫞、半夏配伍，有健脾理氣、化痰止嘔之功。諸藥合用，共奏活血、通絡(luò)、祛痰、開竅之功，促進(jìn)腦氣與臟氣相接，使腦絡(luò)通暢，清竅得養(yǎng)，神志清明。藥理研究證明，川芎有效成分可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低血脂[10]，郁金有效成分可抑制血小板凝集，降低血液黏度，兩藥合用在改善血液流動(dòng)和保護(hù)細(xì)胞方面發(fā)揮更有效的作用[11]。半夏有效成分可減少動(dòng)脈粥樣硬化血管中的鈣化灶[12]；陳皮有效成分川陳皮素和橘皮素可保護(hù)腦神經(jīng)，通過誘導(dǎo)線粒體輕度去極化[13]，川陳皮素還有改善記憶和學(xué)習(xí)障礙的作用，尤其是由老化與年齡相關(guān)的神經(jīng)退行性病變引起的，柚皮苷和柚皮素均具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[14]；茯苓有效成分可改善苯巴比妥鈉所導(dǎo)致的記憶障礙，提高學(xué)習(xí)記憶能力[15]；枳殼有效成分柚皮素可抗血小板凝聚[16]，橘皮苷對心腦血管有調(diào)節(jié)作用[17]，總黃酮能促進(jìn)膽固醇排泄[18]；赤芍有效化學(xué)成分赤芍總苷通過抑制糖基化-氧化應(yīng)激反應(yīng)和醛糖還原酶活性，具有較好的改善記憶力功效[19]，赤芍與川芎聯(lián)合應(yīng)用有利于受損腦神經(jīng)和腦組織的恢復(fù)[20]；川牛膝有效成分不僅有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用，還有延緩衰老的作用[21]，其生用以逐瘀通經(jīng)為主，酒炙后增強(qiáng)逐瘀、通利關(guān)節(jié)的功效[22]；香櫞有效成分通過影響海馬單胺類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮改善空間學(xué)習(xí)記憶能力[23]；銀杏葉有效成分可保護(hù)神經(jīng)，通過抑制興奮性氨基酸誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷[24]，還參與脂蛋白-膽固醇的代謝和血脂的調(diào)節(jié)，防止形成動(dòng)脈粥樣硬化[25-26]。

綜上，溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療輕型VD，療效優(yōu)于單純西藥治療，不良反應(yīng)少，安全性更高。由于納入觀察病例較少，缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，其在應(yīng)用方面還缺乏循證依據(jù)，仍需進(jìn)行深入研究。