基于事項管理的全面預算管理體系建設
——以A公立醫院為例

唐菊香，牟 燕，江 霞

（重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 401331）

隨著國家醫療衛生體制改革不斷深化，公立醫院面臨的大環境發生了較大的變化，尤其是外部環境。在激烈的競爭環境下，公立醫院必須加強經營，管理模式從粗放式向精細化轉型，形成科學化、規范化、高質量的管理，才能保證公立醫院在體制改革中健康持續地發展，尤其是在突發新冠疫情等重大公共衛生事件后仍能健康有序發展。

隨著醫院運行壓力的不斷加大，理論界和實務界越來越認識到預算管理對提升醫院管理水平的重要性，學者們對公立醫院的預算編制、預算績效考核等進行了較多的研究，并嘗試用新的方法和工具以及利用信息化手段對其進行優化，但大部分文獻把重點放在對預算管理概念、組織、問題、績效等內容在理論層面的討論上，可操作性不強。雖然也有部分學者立足于醫院實際，探討了對公立醫院預算管理的實踐，但離科學化、精細化、高質量仍有差距，對指導公立醫院實踐的意義還不夠凸顯。A醫院是一所集醫療、教學、科研、康復、預防保健為一體的三級非營利性綜合教學醫院。文章選取A醫院作為研究對象，探索建立基于事項管理的公立醫院全面預算管理體系，以期對提升醫院精細化管理提供參考，進而規范醫療行業預算管理行為、提升預算管理水平，助力醫院高質量發展。

1 A公立醫院全面預算管理存在的問題

目前公立醫院普遍存在預算認識不到位、管理體系不健全、預算編制流程不規范、信息化程度不高、考核結果無運用等問題，亟需運用信息化建設，圍繞醫院發展戰略，構建覆蓋人、財、物所有資源的全面預算管理體系，進一步使公立醫院的收支運行更加規范，預算約束更加強化，從而提高資金使用率，同時使資源配置更加優化。A公立醫院開展預算管理已有十余年，雖然在實施全面預算管理后取得了一些成效，但也仍然存在一些問題。主要問題體現在如下幾個方面：

1.1 重醫療輕管理現象仍然存在

盡管A醫院建立健全了預算管理組織體系、制度、流程，但仍存在醫院管理層不夠重視，部分人員缺乏對預算的正確認知，未認識到預算對于現代醫院管理的重要意義，認為預算僅僅是財務部門的工作，與自己及其部門沒有關系，財務部門能獨立完成全院預算的編制工作，并做到控制預算。此外，因專業知識的差異，業務部門很難理解復雜而專業的財務預算體系，導致預算管理體系很難真正發揮全員性、全方位的全面預算管理效力。

1.2 預算編制前瞻性不足

一方面，高層戰略規劃不夠清晰，預算編制方案不科學，缺乏前瞻性，造成制定出來的預算方案與單位實際運行情況存在較大的偏差，導致預算執行存在較大的難度，預算調整工作量大。另一方面，部分科室負責人對下一年的工作未進行認真思考和謀劃，存在“走一步看一步”現象，預算人員經常是根據上年度實際執行數據來測算下一年度的預算數據，預算與具體工作脫節。

1.3 預算考核與激勵機制不健全

預算的成果往往都是通過預算的執行情況來驗證，如果預算考核方案執行不到位，預算激勵機制不健全，就會導致預算執行效果不理想。A醫院的所有項目預算及部分支出預算嚴格執行了無預算不開支、有預算不超支的政策規定，但部分關系到醫院運行的必須性支出僅限于通報執行結果，旨在通過信息反饋，控制和調節預算執行存在的偏差，未嚴格執行目標責任制并與個人績效掛鉤，導致預算執行約束力較弱。

1.4 預算管理信息系統不夠健全

A醫院的信息化系統還沒有實現完全互聯互通，主要體現在業務系統與財務系統還未實現完全的統一銜接，在數據獲取方面智能化程度還不夠高。較多業務數據需靠財務人員手工統計，會容易造成數據獲取難度較大、效率不高、準確性難以保證等問題，也不能實現全流程的預算管理和實時的預算監控。

1.5 預算管理隊伍較弱

A醫院財務部門人員身兼數職、無專職預算管理人員，工作強度及壓力較大，容易造成工作質量不高，對全面預算管理的理解不深入、不到位。同時，各預算歸口部門及各預算科室設立的兼職預算員的能力水平參差不齊，甚至有些科室將預算工作完全寄托在財務部門身上，而財務人員對部分業務缺乏全面性了解，這就可能會出現預算方案編制不夠科學準確、不符合科室實際規劃目標情況。

2 建設以事項管理為基礎的全面預算管理體系

2.1 全面預算管理目標與戰略規劃相統一

醫院全面預算管理需要醫院決策層的充分參與，做好頂層設計。預算管理涉及醫院所有部門，包括人、財、物方方面面，是一項需要黨政主要領導親自抓的工程，也就是所謂的“一把手”工程。全面預算管理要以發展戰略目標為導向，以年度計劃為依據，合理優化配置資源，實現醫院健康可持續發展。醫院決策層可使用 SWOT 分析等方法，根據區域衛生健康規劃、衛生資源配置標準和年度事業發展計劃，制定出清楚明確、可評估、有相容性、有挑戰性、有優先秩序的戰略目標和規劃，科學預測年度收入支出目標，各部門據此制定工作計劃，并主動考慮完成計劃的方法、路徑、組織、人員、資源以及部門的協同配合等事項。

2.2 充分發揮工作事項的載體作用

工作事項是醫院業務的表現形式，為達到一個目標，應對與此相關的所有明細項目進行整體管理，因此A醫院提出“分事項、分職能”的預算管理原則。例如，某臨床科室計劃提升本科室的學科影響力，目標是建設成市級或國家級重點學科，按事項分類應列入醫院的學科建設版塊，有可能涉及基本建設、信息化投入、設備購置、新增醫護人員、技術培訓、進修學習等不同性質的支出。對此，預算科室應根據工作事項編制預算，將涉及的工作事項按會計要素逐一對應，形成會計科目預算。管理部門負責縱向歸口管理的內容，使預算既能按事項內容反映，又能按會計科目反映。

2.3 將醫院支出按業務事項進行梳理歸類

明確預算責任主體在預算管理過程中起著核心的作用，過去在編制預算時業務部門通常參與度不高，認為只有財務部門才是醫院的預算責任主體，因為專業知識的限制，財務部門也很難向業務部門解釋相對復雜的財務預算體系，導致預算管理體系很難真正發揮全員性、全方位的全面預算管理效力。因此在編制預算時需要將各預算項目分解到各業務部門，形成歸口管理部門，從而使各部門意識到自身作為預算管理主體的責任。各歸口部門在自身職能職責范圍內測算下一年度預算，同時也能理解與其相關的資源配置事項，財務部門在歸口管理部門編制基礎上匯總相應數據形成醫院總預算。預算編制應由醫院到部門逐級分解歸口，直至預算科室或個人，明確責任部門和責任人，并按照非財務人員的思維，將預算按照計劃、事項進行分類，確保將預算落實在每個工作事項上。

結合自身特點，為適應院內組織架構及有效運行情況，A醫院設計出以事項為基礎的預算管理體系。A醫院預算編制工作思路打破常規、大膽創新，從原來的“以財務為導向”轉變為“以業務為導向”，將醫院基本支出按業務事項大類劃分為17個預算版塊，由各預算歸口管理部門結合年度工作計劃和目標審核報送。該預算編制思路將醫院的支出預算打破財務傳統概念改變為項目方式進行申報，對運行過程中的日常經費支出實行項目化管理，項目大類主要以保障醫院重點工作、中心工作和專項工作為主，真正做到“誰花錢、誰預算”，從“用了再算”到“算了再用”，將財務管理從事后反映調整為事前、事中控制、事后評價。

A醫院按照“分事項、分職能”的預算管理原則，將基本支出進行分類歸口管理的預算管理體系（見表1）。

表1 A醫院以事項管理為基礎的支出預算歸口管理體系

2.4 采用“上下結合、分級編制、逐級匯總”預算編制流程

A醫院預算編制工作按如下步驟進行：第一步，以滿足醫院總體目標，符合醫院分項目標為原則，各預算科室形成部門以及具體工作事項的工作計劃和預算，歸集至各歸口部門進行統籌管理，進行“一上”申報預算。按事項進行申報的支出預算可以采用一種預算編制方法也可以采用多種預算編制方法相結合的方式進行測算，在編制時還可區分常規項目與創新項目。常規項目可以參照固定預算、增量預算或彈性預算等的方法進行測算；創新項目應當按需申請，遵循零基預算的要求進行，認真梳理下年度項目支出預算需求，一事一項進行申報。第二步，財務部門匯總分析后，形成財務建議預算數據，向預算管理委員會提出建議，將審核批準的部門計劃和預算初步方案下達至各部門，形成“一下”預算數據；第三步，各部門據此進行重新論證及測算，重新歸集再上報，形成“二上”預算數據；第四步，財務部門再次匯總分析統籌，經預算管理委員會審批，決策層決策通過后完成預算“二下”分解下達。A醫院支出預算“一上”申報表設計（見表2），既能體現按事項進行分類的預算版塊，也能按會計科目進行匯總統計。既滿足業務的需要，也滿足財務的需要。

表2 A醫院支出預算“一上”申報表

3 總結

A醫院基于事項的全面預算管理思路打破常規、大膽創新，將醫院基本支出按業務事項大類劃分為不同的預算版塊，從原來的“以財務為導向”轉變為“以業務為導向”，將醫院支出預算打破財務傳統概念改變為項目方式進行申報，對運行過程中的日常經費支出實行項目化管理，項目大類主要以保障醫院重點工作、中心工作和專項工作為主，真正做到“誰花錢、誰預算”，從“用了再算”到“算了再用”，將財務管理從事后反映調整為事前、事中控制、事后評價。同時，在預算執行過程中不斷加強監督、控制與分析機制，制定了考核實施方案并設計了一套全面預算考核評價指標體系，保證全面預算的有效實行。