影響A型主動脈夾層患者圍手術期輸血量因素調查

羅強軍 柴翠翠 劉春霞 王晗 林婧

摘要：目的：探討影響A型急性主動脈夾層手術患者圍手術期成分血制品輸注量眾多因素中年齡、性別、血小板計數、血壓、D-二聚體等的作用，為此類患者的科學合理用血提供參考依據。方法：搜集整理相關病歷資料，回顧性分析蘭州大學第一醫院2016年1月至2018年6月期間不同年齡、性別、血小板計數、血壓、D-二聚體的79例行急性主動脈A型夾層手術患者在圍術期成分血的輸注情況。結果：術前凝血功能、手術方式、手術時間無明顯差異時，年齡對患者圍術期懸浮紅細胞和冷沉淀的輸注量影響差異顯著;性別對患者成分血的輸注量影響差異不顯著;血小板計數對患者懸浮紅細胞和冷沉淀的輸注量影響差異顯著;血壓對患者成分血輸注量影響差異不顯著; D-二聚體濃度對患者懸紅細胞和血漿的輸注量影響差異顯著性。結論：年齡、血小板計數、D-二聚體的濃度在一定程度上影響主動脈夾層手術的患者圍術期成分血制品輸注量，而性別、血壓未明顯影響主動脈夾層手術患者圍術期成分血輸注。

關鍵詞：A型急性主動脈夾層;年齡;血小板計數;血壓; D-二聚體

中圖分類號： R654.3;R457.1????????? 文獻標志碼：A

主動脈夾層是臨床上較為嚴重的一種心血管疾病[1]，我國是主動脈夾層的高發區，患者以50～60歲最為常見，主動脈夾層的發生與高血壓、年齡、性別、先天性疾病等有關，相關文獻報道79.6%的主動脈夾層患者合并高血壓，高血壓是主動脈夾層發病的主要危險因素，合理且規律服用降壓藥，每天監測血壓，對預防主動脈夾層的發生及控制疾病有重要意義。相關文獻報道，主動脈夾層作為最常見的動脈急癥之一，發病率約為0.03‰[2-5]。主動脈夾層如果得不到及時有效治療，病死率較高，因此應提高臨床重視度。Stanford 法根據病變部位不同，分為 Stan-ford A 型和 Stanford B 型。A型主動脈夾層的破口累及升主動脈，病變范圍較廣泛，病情兇險，是臨床常見的一種起病急，極為兇險的大血管疾病[6-8]。目前在臨床上外科手術治療是A型主動脈夾層的最為有效的治療手段，這類手術難度大、費時長、出血多[6，9]，牽涉多個臟器的血液供應，輸血治療是圍手術期不可缺少的治療手段[7]，且通常用血量較大。血液是一種源于人體的、特殊的不可替代的資源，盡管近年我國無償獻血規模不斷擴放，獻血量仍然難以滿足不斷增加的臨床需求[10]。目前血液資源緊張，血液供需不平衡，季節性缺血、結構性缺血等時有發生[11]。因此科學有效的輸注血制品是影響動脈夾層手術成功與否的重要因素。本研究對蘭州大學第一醫院（以下簡稱蘭一院）近年來成功治療的79例A型主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析，總結主動脈夾層手術患者術中輸血量的特點，以期能夠為臨床有效救治主動脈夾層患者提供幫助。

1對象和方法

1.1研究對象

選取2016年1月至2018年6月蘭一行急性主動脈夾層A型夾層手術患者，病例資料完整，輸血記錄和手術記錄完整，共79例，其中男59例，女20例;年齡22～81歲，平均53.97±11.33歲。本研究已征得蘭州大學第一醫院倫理委員會批準。

1.2手術方式

根據患者情況采用傳統的手術方式進行手術。

1.3觀察指標

查閱醫院輸血信息系統和病案管理系統，整理本研究中患者術前、術中和術后相關病例資料，記錄主動脈夾層手術術前凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、血小板記數（Plt），圍術期血小板輸注量、懸紅細胞（RBC）輸注量、冷沉淀輸注量、新鮮冷凍血漿輸注量（FFP）等。

1.4統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件進行統計學分析。其中計量資料均采用均數±標準差（±s ）表示，計量資料2組間比較采用t 檢驗，多組比較采用方差分析，以P <0.05表明具有顯著性差異并且有統計學意義。

2結果

2.1不同年齡階段患者術前凝血功能指標無顯著差異統計分析患者術前常規凝血功能檢測指標表明不同的年齡階段患者的凝血功能不存在顯著性差異（P>0.05，見表1所列）。

2.2年齡在小于等于35歲時紅細胞、冷沉淀的輸注量與其它2組相比較少，且有差異

年齡分層及圍術期血制品使用情況：分別將不同年齡階段的主動脈夾層手術患者血制品的輸注量進行兩兩對比分析，結果表明不同的年齡階段在成分血制品懸紅細胞和冷沉淀的輸注量上存在著顯著性差異（P<0.05，見表2所列）具有統計學意義。

2.3同一年齡階段不同性別的主動脈夾層手術的患者成分血輸注量無顯著差異

性別分組及圍術期血制品使用情況比較：將同一年齡段36～50歲的主動脈夾層手術患者根據不同性別進行對比，分析不同血制品輸注量，結果表明成分血制品血小板、懸紅細胞、冷沉淀和冷凍血漿各組之間差異不顯著（P>0.05，見表3所列）。

2.4血小板計數大于150×109的患者圍術期紅細胞和冷沉淀的輸注量相對減少

患者血小板計數分組及圍術期血制品使用情況比較：統計分析患者術前血常規檢測指標表明血小板計數與小于120×109的患者相比，血小板計數大于150×109的患者在成分血制品懸紅細胞和冷沉淀的輸注量均減少，且存在著顯著性差異（P<0.05，見表4所列）具有統計學意義。

2.5血壓范圍不同的患者圍術期成分血制品的輸注量無差異

患者血壓對圍術期血制品輸注量的影響：將血壓低于等于110/70 mmHg 與血壓高于110/70 mmHg 的主動脈夾層手術患者進行對比，分析不同血制品輸注量，結果表明成分血制品血小板、懸紅細胞、冷沉淀和冷凍血漿各組之間差異不顯著（P>0.05，見表5所列）。

2.6患者D-二聚體的濃度在1.73～6.22 ug/mL 時與0～1.73 ug/mL相比，懸浮紅細胞、血漿的輸注量輸注量減少，且差異顯著

患者血清中 D-二聚體的濃度對圍術期血制品輸注量的影響：統計分析患者術前D-二聚體的濃度及患者圍術期用血情況表明，與 D-二聚體的濃度為0～1.73 ug/mL 的患者相比，濃度在1.73～6.22 ug/mL 的患者在成分血制品懸紅細胞和血漿的輸注量減少，存在著顯著性差異（P<0.05，見表6所列）具有統計學意義。

3討論

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，造成正常動脈壁的分離，是最常見主動脈疾病之一。主動脈夾層是一種嚴重危及患者生命的疾病[12]，如果不進行恰當及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。手術治療是目前治療主動脈夾層的有效方法，已被廣泛應用于臨床。周玉姣[13]等人的研究發現，體外循環使復雜的心血管手術得以實施，但也導致血液的血流動力學改變、紅細胞與異物接觸以及一些炎癥反應，更容易發生紅細胞損傷。主動脈夾層手術中體外循環時間也會增加術中輸血的風險[7]。主動脈夾層手術作為外科大型手術之一，在圍手術期需要輸注大量的血液及各種血液制品，術中輸注紅細胞可緩解貧血引起的缺氧損傷[14]，但輸異體血有傳播甲肝、乙肝、艾滋、梅毒等傳染性疾病的風險，增加發生非傳染性輸血不良反應的風險，甚至會影響疾病的遠期預后[15-16]，且血液資源緊張，因此合理有效的進行輸血治療對主動脈夾層手術的成功及患者的預后非常重要。

近年來相關文獻研究表明不同的年齡階段對膀胱切除術圍術期輸血量影響顯著[17]，此外也有文獻報道對于嚴重的燒傷患者的用血情況調查表明，年齡是影響患者圍手術期血制品輸注量的重要因素[18]。血小板計數、血壓、D-二聚體等對急性主動脈夾層的病情診斷及治療等方面有一定的臨床意義。

圍術期血制品及時有效的輸注是影響主動脈夾層手術成功與否的關鍵性因素。近幾年來隨著醫療技術的發展，手術量的增加，血液供給呈現緊張的態勢。為總結和積累在主動脈夾層手術方面的輸血經驗，以便能夠及時提供足量而合適的血液制品，保證患者得到合理、有效的輸血治療，本文通過對79例行A型急性主動脈夾層手術患者在術前凝血功能、手術方式、手術時間及住院時間無顯著性差異的情況下，統計分析不同年齡階段（性別無顯著性差異）、同一年齡階段不同性別與圍手術期成分血制品輸注量的相關性，血小板計數不同、血壓不同、D-二聚體濃度不同分別與圍手術期成分血制品輸注量的相關性。研究結果顯示不同年齡階段患者的凝血功能在術前無顯著性差異（P>0.05）;對于不同年齡階段的主動脈夾層手術患者圍手術期成分血制品輸注量，其中年齡在≤35歲時懸浮紅細胞（2.9±0.58）、冷沉淀（14.4±6.92）的輸注量與其它兩組相比輸注量最少并且差異顯著;同一年齡階段不同性別的主動脈夾層手術的患者在成分血制品上的輸注差異不顯著（P>0.05）;血小板計數>150×109的患者與計數<120×109的患者相比，圍術期懸紅細胞和冷沉淀的輸注量均減少，存在著顯著性差異（P<0.05）;血壓≤110/70 mmHg與血壓>110/70 mmHg 的急性A型主動脈夾層手術患者圍術期成分血制品的輸注差異不顯著（P>0.05）;分析D-二聚體濃度不同的患者圍手術期成分血制品輸注量，D-二聚體的濃度在1.73～6.22 ug/mL 時與D-二聚體的濃度為0～1.73 ug/mL相比，懸浮紅細胞（4.94±2.48）、血漿（930.77±296.71）的輸注量輸注量均減少，并且差異顯著。

主動脈夾層是一種嚴重的心血管疾病，具有很高的病死率[19]。在我國主動脈夾層的患者多以50～60歲年齡組最為常見，我們的調查結果顯示患者主要集中在年齡50歲以上的患者，且男性患者多于女性患者，這也與之前的報道相一致[20-21]。

主動脈夾層手術的是治療主動脈夾層患者的重要手段，因此及時的血制品輸注是確保手術成功與否的關鍵因素。結合調查結果我們認為年齡、患者術前血常規中的血小板計數、及血清中D-二聚體的濃度是影響主動脈夾層手術患者圍手術期成分血制品輸注量的眾多因素中的重要因素。因此可以根據患者的年齡、血小板計數及D-二聚體濃度，合理有效的平衡好缺血和輸血的風險，提高輸血的安全性、有效性、合理性[7，22]，以準備適量患者所需要的血制品，滿足A 型主動脈夾層患者在圍手術期的輸血要求，促進提高手術的成功率和患者的術后恢復，同時能節約血液資源，減輕患者經濟負擔。本組資料存在一定的局限性，主要在于只能初步推斷患者圍術期血制品的輸注范圍。此外樣本例數不夠大，可能對統計學有一定影響，將來通過增加樣本量或納入其他中心的病例，將能獲得更有說服力的研究。

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