淚小管吻合術聯合義管植入術治療外傷性淚小管斷裂的效果評價

符 郁，符 密，何福桃，陳建志

（海南西部中心醫院眼科，海南 儋州 571700）

淚小管斷裂的發生多與眼瞼外傷有關[1]。據統計，當眼瞼裂傷發生時，并發淚小管斷裂的幾率高達16%。淚小管斷裂也是淚道系統損傷類型中最常見的一種[2]。此病患者若未得到及時有效的治療，可嚴重影響其淚道功能，引起永久性淚溢，并出現眼瞼內外翻、內眥畸形等一系列眼瞼形態異常表現，給其帶來較大的痛苦[3]。在顯微鏡下尋找淚小管斷端并予以吻合，是外傷性淚小管斷裂（traumatic lacrimal canaliculus laceration）唯一有效的治療方法。近年來隨著顯微外科技術的發展，尋找新鮮淚小管斷端已不是難題，而選擇材料適合的淚小管支撐物則成為影響手術效果的關鍵因素[4]。本研究探討用淚小管吻合術聯合義管植入術治療外傷性淚小管斷裂的效果，旨在為提高外傷性淚小管斷裂患者的治療、研究水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會的批準，選取我院收治的60 例外傷性淚小管斷裂患者作為試驗對象。其納入標準是：有明確外傷史，術中經顯微鏡檢查被確診為淚小管斷裂；受傷至入院的時間在24 h 以內；入院的時間為2020 年1 月至12月；無嚴重并發癥；無感染性疾病；單側眼受傷；自愿參與本研究。其排除標準是：合并有傳染病；不能完成本研究；存在凝血功能障礙、心功能異常或嚴重的心律失常；存在嚴重的肝、腎功能不全；合并有免疫系統疾病或精神疾病；對手術不耐受或存在禁忌證。隨機將其分為討論組與常模組，每組各有患者30 例。在討論組患者中，有男性17 例（占56.67%），女性13 例（占43.33%）；其年齡為15 ～58 歲，平均年齡為（37.71±5.93）歲；其中，單純下淚小管斷裂患者有24 例（占80.00%），單純上淚小管斷裂患者有4 例（占13.33%），上、下淚小管均斷裂的患者有2 例（占6.67%）；致傷原因：摔傷9 例（占30.00%），碰傷6 例（占20.00%），銳器刺傷7 例（占23.33%），車禍傷4 例（占13.33%），犬咬傷3 例（占10.00%），煙花炸傷1 例（占3.33%）。在常模組患者中，有男性16 例（占53.33%），女性14 例（占46.67%）；其年齡為16 ～59 歲，平均年齡為（37.16±5.74）歲；其中，單純下淚小管斷裂患者有25 例（占83.33%），單純上淚小管斷裂患者有3 例（占10.00%），上、下淚小管均斷裂的患者有2 例（占6.67%）；致傷原因：摔傷9 例（占30.00%），碰傷5 例（占16.67%），銳器刺傷8 例（占26.67%），車禍傷5 例（占26.67%），犬咬傷2 例（占6.67%），煙花炸傷1 例（占3.33%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

常模組患者單獨采用淚小管吻合術進行治療，討論組患者用淚小管吻合術聯合義管植入術進行治療。術前為兩組患者徹底清洗傷口，術中對其實施麻醉（兒童采用全身麻醉，成人采用局部麻醉）。麻醉起效后沖洗淚道，判斷淚小管斷裂的部位及程度。在術眼下鼻道內填塞丁卡因腎上腺素棉片，以收縮下鼻甲。用淚點擴張器擴張淚點，在顯微鏡的直視下依照解剖結構和特點找到淚小管鼻側斷端。首先找到淚阜，然后往內后方滑行，于淚阜下緣或延長線附近找到淚小管斷端，或經上淚點注入空氣以協助尋找。確定淚小管斷端的位置后，進行淚小管吻合術，步驟是：沖洗淚道，將帶有探針的淚道引流管分別從上、下淚小點探入淚小管，經斷裂近、遠端進入淚囊、鼻淚管，并在鼻內鏡的引導下通過牽引鉤從下鼻道鉤出探針。用8-0 號可吸收縫線，于淚小管兩斷端周圍結締組織跨近遠端的位置預置縫線，在前壁、后壁、上壁處各縫1 針，打結縫線，使斷裂部位的近遠端吻合。用6-0 號可吸收縫線采用一針法經內眥部皮膚、淚小管遠近斷裂端、眼瞼皮膚完成縫合，用6-0 號絲線間斷縫合眼瞼皮膚傷口。常模組患者到此完成手術。討論組患者需將硅膠軟管在鼻內端打結固定并縫合在鼻前庭部位。

1.3 療效判定標準與觀察指標

于術后6 個月對兩組患者進行療效評價。用治愈、好轉、無效評估其療效。治愈：治療后患者無溢淚現象，沖洗淚道通暢。好轉：治療后患者有溢淚現象，但淚道沖洗通暢。無效：治療后患者有溢淚現象，且淚道沖洗不通暢。比較兩組患者術后并發癥（如淚點及眼瞼輕度外翻、淚小管撕裂、淚道置管脫落、內眥角畸形、淚道再次阻塞等）的發生率。術前及術后6 個月，分別采用眼表疾病指數量表（OSDI）[5]評估兩組患者的眼部功能。該量表包括眼部不適發生頻率（0 ～20分）、眼部不適對日常活動影響（0 ～16 分）、不良環境中眼部不適發生頻率（0 ～12 分）3 個維度共12 道題目，每題的分值均為0 ～4 分，患者的OSDI 評分越高表示其眼部功能越差。

1.4 統計學方法

本研究所涉及的統計、運算、分析均采用SPSS 18.0 統計學軟件進行處理，其中計數資料用% 表示，組間比較用χ2 檢驗；計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者治療的總有效率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。討論組患者的治愈率高于常模組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較

兩組患者術后淚點及眼瞼輕度外翻、淚小管撕裂、淚道置管脫落及淚眥角畸形的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。討論組患者術后淚道再次阻塞的發生率低于常模組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率的比較[ 例（%）]

2.3 手術前后兩組患者OSDI 評分的比較

術前，兩組患者OSDI 中各項指標的評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 個月，討論組患者OSDI 中的眼部不適發生頻率評分、眼部不適對日常活動影響評分和不良環境中眼部不適發生頻率評分均低于常模組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組患者OSDI 評分的比較（分，±s）

表3 手術前后兩組患者OSDI 評分的比較（分，±s）

組別 眼部不適發生頻率評分 眼部不適對日常活動影響評分 不良環境中眼部不適發生頻率評分術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月討論組（n=30） 3.97±0.34 0.79±0.09 2.35±0.27 0.49±0.06 5.86±0.61 0.83±0.09常模組（n=30） 3.99±0.41 0.94±0.10 2.34±0.25 0.81±0.07 5.80±0.60 1.25±0.13 t 值 0.206 6.107 0.149 19.011 0.384 14.549 P 值 0.838 ＜0.001 0.882 ＜0.001 0.702 ＜0.001

3 討論

淚小管斷裂是眼科的常見病，通常由眼部鈍挫傷所致，但也可由銳器切割傷所引起。此病患者若未得到及時有效的治療，可影響其眼瞼外觀、淚道功能及日常生活[6]。臨床上治療外傷性淚小管斷裂時應首先準確地找到鼻側淚小管斷端，實現解剖復位，對合后縫合淚小管斷端，以減少術后瘢痕，恢復淚道的功能[7]。直接于顯微鏡下進行淚小管斷裂吻合術是淚小管斷裂修復的標準方法[8]。淚小管吻合術后由于斷端組織增生、瘢痕形成等原因，拔管后可導致淚管變狹窄，甚至可能再次發生阻塞[9]。淚小管斷裂吻合術的關鍵性環節除了要找到淚小管鼻側斷端外，選擇合適的支撐物進行植入固定也至關重要[10]。淚道引流管無毒、無刺激，留置期間患者能耐受。進行淚小管斷裂吻合術的同時植入淚道引流管，可幫助淚小管管腔成型，并可擴張淚道，避免瘢痕收縮造成管腔阻塞，可發揮較好的引流、防止粘連、支撐和成型等作用[11]。硅膠材料制成的一次性淚道引流管其兩端帶有淚道探針，質地柔軟，具有可塑性，植入方便，對淚道系統和眼部造成的刺激較小，且具有較好的組織相容性，在臨床上應用廣泛[12]。本研究的結果顯示，治療后討論組患者的臨床療效優于常模組患者。提示用淚小管吻合術聯合義管植入術治療外傷性淚小管斷裂的療效較為理想。究其原因主要是，義管植入是保證淚小管斷端對位正確、術后黏膜功能愈合良好的重要條件，正常的淚小管管壁較薄且含有彈力纖維，伸縮性大，而置入義管可對淚小管起到支撐作用，防止淚小管斷端形成瘢痕，造成管腔堵塞，使淚小管的斷端能夠沿管壁吻合修復或形成瘺道，使淚小管在拔管后仍能引流通暢。陳寧等[13]的研究結果支持本結論。進一步比較兩組患者術后發生并發癥的情況，發現討論組患者術后淚道再次阻塞的發生率低于常模組患者。李沙等[14]研究表明，淚小管吻合術中采用合適的淚道插管方法和選擇義管種類是決定術后淚小管是否通暢的重要因素。單純行淚小管吻合術易因術后黏膜下纖維細胞增殖而導致瘢痕形成，造成淚道再次閉塞。而行淚小管吻合術聯合義管植入術可擴張淚道，隔離創面，對管腔起到持久支撐的作用，避免管腔粘連，防止淚小管斷端形成瘢痕堵塞管腔。本研究中討論組患者均未出現脫管的情況。提示硅膠管柔軟且易固定，不易脫管，安全有效。本研究的結果顯示，討論組患者的OSDI 評分優于常模組患者。表明用淚小管吻合術聯合義管植入術治療外傷性淚小管斷裂可降低患者術后眼部不適的程度，提高其眼部功能。究其原因主要是，淚道留置的硅膠管管徑細且質地柔軟，置入后不會引起淚點炎，且易于固定，在瘢痕攣縮期度過后即拔管，可有效避免淚小管再次阻塞，相較于單純淚小管吻合術更有利于提高患者術后眼部的功能和生活質量。

綜上所述，用淚小管吻合術聯合義管植入術治療外傷性淚小管斷裂的效果顯著，術后患者的淚道能夠達到解剖復位，淚道的通暢率高，且術后其淚小管再次阻塞的發生率低，有利于改善其眼部功能。