心理動力學療法聯合文拉法辛治療伴自傷行為抑郁癥的效果研究

陳 濤

（陽泉市第五人民醫院精神衛生防治辦公室，山西 陽泉 045000）

抑郁癥是一種常見的精神障礙。此病患者主要表現為情緒低落、興趣減退等，部分病情嚴重者還會出現自傷、自殺行為。研究顯示，有45%的抑郁癥患者存在自傷行為[1]。近年來，辯證行為療法、心智化療法等心理干預手段在伴自傷行為抑郁癥患者治療中的應用越來越廣泛。動力取向精神分析心理治療是從經典的弗洛伊德精神分析理論演變出來的多種心理治療手段的統稱，包括客體關系學派、自體心理學派、自我心理學派、心智化療法等，不同分支之間既有交叉重疊的地方，又有各自對人心理發展、心理特點的具體解讀[2-3]。心理動力學療法可對人潛意識的愿望、情感、客體關系、防御機制等進行深入理解，并實施解釋性干預，進而可促使患者的人格得以正常發展。一項隨機對照研究顯示，心理動力學療法對抑郁癥有效，對抑郁癥狀的改善效果優于支持性心理治療，對產后抑郁癥的治療效果優于常規治療[4]。Nixon 等[5]研究發現，用心理動力學療法聯合抗抑郁藥物治療抑郁癥的效果優于單用抗抑郁藥物或心理動力學療法治療此病的效果。基于此，本研究將近年來在我院門診就診的70 例伴自傷行為的抑郁癥患者作為研究對象，探討用心理動力學療法聯合文拉法辛對此類患者進行治療的效果。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選取2019 年9 月至2020 年3 月期間在我院門診就診的70 例伴自傷行為的抑郁癥患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合《精神疾病診斷與統計手冊》第5 版（DSM-5）中關于抑郁癥的診斷標準；存在自傷行為；年齡介于18 ～60歲之間；認知功能正常且病歷資料完整；知曉本研究內容并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在精神病性癥狀；合并有嚴重的軀體疾病；存在自殺意圖或行為；對本研究中所用的藥物過敏。隨機將其分為對照組和干預組，每組各有患者35例。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法

用文拉法辛對對照組患者進行治療，其用法是：口服，75 ～225 mg/d，分2 ～3 次服用，根據患者的具體情況合理調整此藥的用量。用心理動力學療法聯合文拉法辛對干預組進行治療。文拉法辛的用法同上，采用心理動力學療法對該組患者進行治療的方法是：首先由患者呈現與自傷有關的心理狀態，在此過程中使其認識到自己內心的矛盾沖突等潛意識成分。其次指導患者識別、修補這些潛意識成分。最后幫助患者發展出能夠感受、接納處理矛盾沖突的能力。在進行心理治療的過程中，需要做到以下幾點：1）為患者提供支持性環境。2）使用肯定性的干預技術。3）幫助患者不再掩飾自己的幻想并向其解釋防御心理。4）對患者過分的希望不予關注。5）重構這些過分希望或需要的早期模式。6）謹慎注意患者的反移情感受。通過進行上述心理治療，促使患者對自己的自傷行為進行反思，提高其行為控制能力、情緒調節能力和人際交往能力。每周對患者進行2 次心理治療，每次治療50 min。兩組患者均持續治療12 周。

1.3 觀察指標

觀察研究期間兩組患者脫落的情況。治療前及治療12 周后，比較兩組患者自傷行為問卷（self-injury behavior questionnaire，SBQ）[6]的評分及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）的評分[7]。患者的SBQ 評分與其自傷行為的嚴重程度呈正相關。患者的HAMD 評分與其抑郁情緒的嚴重程度呈正相關。

1.4 統計學方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用%表示，組間比較用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究期間兩組患者脫落的情況

本研究中共有66 例患者完成治療，研究期間有4 例患者脫落。其中干預組中有3 例患者脫落，脫落原因均為認為進行心理動力學治療無效；對照組中有1 例患者脫落，脫落原因為藥物副作用明顯。

2.2 治療前后兩組患者HAMD 評分的比較

治療前，兩組患者的HAMD 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12 周后，兩組患者的HAMD 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療12 周后，干預組患者的HAMD 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者HAMD 評分的比較（分，±s）

表2 治療前后兩組患者HAMD 評分的比較（分，±s）

注：t 值、P 值為治療前組間比較；t1 值、P1 值為干預組治療前后比較；t2 值、P2 值為對照組治療前后比較；t3 值、P3 值為治療后組間比較。

組別 時間 HAMD 評分干預組 治療前 26.51±5.24治療12 周后 13.33±3.10對照組 治療前 28.09±6.15治療12 周后 16.12±4.03 t 值/P 值 1.110/0.272 t1 值/P1 值 12.053/＜0.001 t2 值/P2 值 9.493/＜0.001 t3 值/P3 值 3.106/0.003

2.3 治療前后兩組患者SBQ 評分的比較

治療前，兩組患者的SBQ 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12 周后，干預組患者的SBQ 評分低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組患者治療前及治療12 周后的SBQ 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12 周后，干預組患者的SBQ 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者SBQ 評分的比較（分，±s）

表3 治療前后兩組患者SBQ 評分的比較（分，±s）

注：t 值、P 值為治療前組間比較；t1 值、P1 值為干預組治療前后比較；t2 值、P2 值為對照組治療前后比較；t3 值、P3 值為治療后組間比較。

組別 時間 SBQ 評分干預組 治療前 22.62±6.33治療12 周后 6.87±2.34對照組 治療前 20.04±6.18治療12 周后 18.35±5.03 t 值/P 值 1.662/0.102 t1 值/P1 值 12.994/＜0.001 t2 值/P2 值 1.237/0.221 t3 值/P3 值 11.608/＜0.001

3 討論

文拉法辛是臨床上治療抑郁癥的常用藥。此藥為二環類非典型抗抑郁藥，可通過拮抗5- 羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的再攝取而起到抗抑郁的作用。情緒調節模型理論認為，自傷行為可用來調節抑郁癥患者的情緒[8]。一些抑郁癥患者在預感到自己將要出現負性情緒或正處于情緒低落狀態時，會選擇通過自傷行為來應對負面情緒[9]。通過自傷行為，抑郁癥患者一方面可減輕自己的負面情緒，增強正面情緒，另一方面可引起親友的關注，改變外界對自身過高的要求[10]。自傷后個體可從負面情緒狀態中轉移注意力，當個體再次面臨負面情緒時，通過自傷可暫時緩解這種不良體驗[11]，同時也可體驗到自傷帶來的正性反饋。隨著多次自傷行為的出現，抑郁癥患者對自傷行為的認知也會發生改變。患者最初出現自傷行為的常見原因是懲罰自己，減輕內疚等。通過自傷，個體對自己的評價、要求、責任感和自尊心等均會出現不同程度的降低[12]。在生理層面，自傷行為會影響患者的生理活動，如促進內啡肽的釋放、加快心率、增加副交感神經的興奮性等。隨著自傷行為次數的增多和時間的延長，個體體驗到的恐懼感、疼痛感等會逐漸減弱，痛覺閾限上升，正性體驗加強，繼而可反饋到情緒體驗中[13]。當患者的抑郁情緒再次出現或渴望體驗積極情緒時，其自傷行為就會重復出現。

心理動力學療法是近年來臨床上新出現的一種心理治療手段。采用心理動力學療法對抑郁癥患者進行治療，可讓其重新注意和評價自己的自傷行為及背后的潛意識，恰當處理自己的人際關系，正確地進行自我評價，進而可減少其自傷行為[14]。本研究中，采用心理動力學療法聯合文拉法辛對伴自傷行為的抑郁癥患者進行治療的效果顯著。這與既往的研究結果相一致。一項Meta 分析表明，用短程心理動力學療法對成年抑郁癥患者進行治療的效果較好。進行等效性研究的結果顯示，用心理動力學療法治療抑郁癥的療效與采用抗抑郁藥物或認知行為療法治療此病的療效相當。心理動力學療法在國內外臨床上應用廣泛，但很長一段時間以來關于其高質量療效的研究報道卻寥寥無幾，這使得該療法的治療作用飽受質疑，甚至動力學取向心理治療師本人也對該療法能否進行隨機對照研究持懷疑態度。究其原因可能是，在試驗設計上，標準化的無意識沖突、反移情等的處理對試驗設計者來說是個挑戰。然而用心理動力學療法治療抑郁癥的療效是值得令人期待的，本研究結果也驗證了這一點。心理動力學療法的缺點在于在操作手冊流程的制定上，將復雜的動力過程展示清楚是比較困難的。對心理治療師來說，治療過程中操作手冊在一定范圍內有很大的靈活性，這也是本研究的不足所在。

綜上所述，用心理動力學療法聯合文拉法辛對伴自傷行為的抑郁癥患者進行治療的效果顯著，能有效減輕其抑郁情緒，改善其自傷行為。