鼻內鏡手術聯合糖皮質激素對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻腔通氣功能及臨床癥狀的影響

田 青，譚順利

（重慶市東南醫院，重慶 400000）

慢性鼻- 鼻竇炎（CRS）是指發生在鼻腔、鼻竇黏膜部位且病程超過12 周的非特異性感染性炎癥。此病患者主要表現為鼻塞、流膿涕、頭面部脹痛等，嚴重影響其日常生活[1]。CRS 患者常伴有鼻息肉，可進一步損害其鼻腔功能，導致其出現嗅覺障礙、記憶力下降等癥狀，且易誘發呼吸道感染[2]。慢性鼻- 鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）的發病機制較為復雜，通常認為與真菌等外源性致病因子感染、免疫系統失衡等因素有關[3]。手術是目前臨床上治療CRSwNP 的重要手段。但鼻腔的結構較為復雜，采用傳統手術治療CRSwNP易損傷鼻腔及鼻竇正常的解剖結構，影響患者鼻腔的通氣功能。近年來隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡手術因具有創傷輕、術野清晰等特點，在鼻腔疾病治療中的應用越來越廣泛。研究發現，CRSwNP 患者在接受鼻內鏡手術后其鼻黏膜的炎癥反應仍較為嚴重，易導致其病情復發[4]。術后為此病患者應用糖皮質激素可起到免疫抑制和抗炎的作用，對于改善其預后意義重大[5]。鑒于此，本研究將近年來我院收治的82 例CRSwNP 患者作為試驗對象，探討用鼻內鏡手術聯合糖皮質激素對此病患者進行治療的效果及對其鼻腔通氣功能和臨床癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至2021 年1 月收治的82 例CRSwNP 患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[6]中關于CRS 的診斷標準，且伴有鼻息肉；具有進行鼻內鏡手術的指征；精神狀態良好；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在嚴重感染；對糖皮質激素過敏；入組前使用過激素類藥物；合并有免疫系統疾??；處于妊娠期或哺乳期。按照隨機數表法將其分為對照組（n=41）和研究組（n=41）。在對照組患者中，有男28 例，女13 例；其年齡為22 ～63 歲，平均年齡為（38.97±2.56）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程為（3.08±1.12）年；其中，CRSwNP臨床分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患者分別有25 例、11 例、5 例。在研究組患者中，有男26 例，女15 例；其年齡為22 ～64 歲，平均年齡為（39.04±2.60）歲；其病程為1 ～8 年，平均病程為（3.14±1.09）年；其中，CRSwNP 臨床分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的患者分別有24 例、14 例、3 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行鼻內鏡手術，術前均完善心電圖檢查、血常規檢查、肝腎功能檢查等常規檢查，并用生理鹽水沖洗鼻腔。術中對患者進行全身麻醉，用腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻黏膜，以擴大鼻腔視野，充分顯露鼻腔結構。將鼻內鏡置入鼻腔內，觀察鼻腔病變的情況。在鼻內鏡下逐步切除鉤突- 篩泡、前后組篩竇、蝶竇及息肉組織，擴大上頜竇自然開口，將竇口及竇腔內的致病微生物和病變組織清除。術后用高分子膨脹海綿對鼻腔進行填塞止血，術后24 h 取出膨脹海綿，并于術后第7 天常規使用3% 的氯化鈉溶液（生產廠家：哈爾濱三聯藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20183173 ；規格500 mL:4.5 g/ 瓶）沖洗鼻腔，沖洗時間為10 min/ 次，沖洗次數為2 次/周，連續沖洗3 個月。在此基礎上，用糖皮質激素對研究組患者進行治療。本研究所用的糖皮質激素為布地奈德鼻噴霧劑（生產廠家：McNeil Sweden AB ；批準文號：進口藥品注冊證號J20180024 ；規格：每瓶120 噴，每噴含布地奈德32 μg，藥液濃度為0.64 mg/mL），用藥方法是：術后在取出高分子膨脹海綿后，將此藥噴入鼻腔，劑量為256 μg/d，于清晨噴入兩側鼻腔，每側鼻腔各噴128 μg。根據患者術后的恢復情況逐漸減少此藥的用量至最小的維持劑量，持續用藥3 個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

治療前后，比較兩組患者鼻腔的通氣功能，比較指標包括鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCNA）和鼻氣道阻力，采用鼻聲反射儀（由英國吉姆公司生產，型號為A1/NR6/NV1）對上述指標進行測量。治療前后，比較兩組患者的鼻竇Lund-Mackey 評分及鼻內鏡Lund-Kenndey 評分。鼻竇Lund-Mackey 評分從蝶竇、額竇、篩竇等5 個方面評估鼻竇的狀態，總分為10 分，患者的評分越低表示其鼻竇癥狀越輕。鼻內鏡Lund-Kenndey 評分從鼻黏膜水腫、鼻息肉、結痂等5個方面評估鼻黏膜的情況，總分為10 分，患者的評分越低表示其鼻黏膜的形態越好。治療前后，比較兩組患者鼻黏液纖毛的清除功能，比較指標包括糖精清除時間、黏液纖毛清除率和黏液纖毛清除速度，通過糖精試驗（將直徑為0.5 mm 的糖精結晶放于下鼻甲中間表面，并囑患者吞咽，2次/min）測定上述指標。治療前后，比較兩組患者鼻黏膜重塑的情況，比較指標包括轉化生長因子-β1（TGF-β1）和血管內皮生長因子（VEGF），采用免疫組織化學法測定鼻息肉組織中TGF-β1和VEGF 的水平。比較兩組患者的臨床療效及治療后不良反應的發生率、病情的復發率（術后隨訪3 個月統計患者病情的復發率）。用顯效、有效、無效評價兩組患者的臨床療效。顯效：治療后患者鼻塞、頭痛等癥狀消失，鼻竇開放良好，鼻腔內的膿性分泌物消失。有效：治療后患者鼻塞、頭痛等癥狀明顯改善，鼻竇未完全開放，鼻腔內的膿性分泌物明顯減少。無效：治療后患者鼻塞、頭痛等癥狀未得到改善，鼻竇閉鎖，鼻腔內存在大量的膿性分泌物。總有效率=（顯效例數+ 有效例數）/ 總例數×100%。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者鼻腔通氣功能的比較

治療前，兩組患者的NCV、NMCA、DCNA、鼻氣道阻力相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的DCNA 和鼻氣道阻力均小于對照組患者，其NCV 和NMCA 均大于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者鼻腔通氣功能的比較（±s）

表1 治療前后兩組患者鼻腔通氣功能的比較（±s）

組別 NCV（cm3） NMCA（cm2） DCNA（cm） 鼻氣道阻力（kPa·S/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=41）11.58±0.85 12.01±0.87 0.45±0.07 0.52±0.10 1.75±0.13 1.63±0.10 2.71±0.57 2.16±0.42研究組（n=41）11.56±0.89 12.79±0.98 0.47±0.06 0.61±0.14 1.74±0.15 1.55±0.09 2.73±0.52 1.83±0.39 t 值 0.104 3.811 1.389 3.350 0.323 3.808 0.166 3.687 P 值 0.917 ＜0.001 0.169 0.001 0.748 ＜0.001 0.869 ＜0.001

2.2 治療前后兩組患者鼻竇Lund-Mackey 評分、鼻內鏡Lund-Kenndey 評分的比較

治療前，兩組患者的鼻竇Lund-Mackey 評分、鼻內鏡Lund-Kenndey 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的鼻竇Lund-Mackey 評分和鼻內鏡Lund-Kenndey評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者鼻竇Lund-Mackey 評分、鼻內鏡Lund-Kenndey 評分的比較（分，±s）

表2 治療前后兩組患者鼻竇Lund-Mackey 評分、鼻內鏡Lund-Kenndey 評分的比較（分，±s）

組別 鼻竇Lund-Mackey 評分 鼻內鏡Lund-Kenndey 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=41） 7.26±2.13 4.58±1.64 8.41±1.22 6.79±1.18研究組（n=41） 7.28±2.15 3.27±1.60 8.43±1.26 5.54±1.12 t 值 0.042 3.661 0.073 4.920 P 值 0.966 ＜0.001 0.942 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者鼻黏液纖毛清除功能的比較

治療前，兩組患者的糖精清除時間、黏液纖毛清除率、黏液纖毛清除速度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的糖精清除時間短于對照組患者，其黏液纖毛清除率和黏液纖毛清除速度均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者鼻黏液纖毛清除功能的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者鼻黏液纖毛清除功能的比較（±s）

組別 糖精清除時間（min） 黏液纖毛清除率（%） 黏液纖毛清除速度（mm/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=41） 34.65±2.29 30.89±2.25 46.37±5.21 55.18±6.39 3.54±0.56 4.48±0.59研究組（n=41） 34.58±2.24 28.31±2.07 46.28±5.44 61.24±6.72 3.47±0.53 5.19±0.64 t 值 0.140 5.403 0.077 4.185 0.581 5.223 P 值 0.889 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.563 ＜0.001

2.4 治療前后兩組患者鼻黏膜重塑情況的比較

治療前，兩組患者鼻息肉組織中TGF-β1、VEGF 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者鼻息肉組織中TGF-β1、VEGF 的水平均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療前后兩組患者鼻黏膜重塑情況的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者鼻黏膜重塑情況的比較（±s）

組別 TGF-β1 VEGF治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=41） 0.62±0.10 0.44±0.08 0.32±0.05 0.28±0.04研究組（n=41） 0.63±0.11 0.39±0.05 0.31±0.06 0.25±0.03 t 值 0.431 3.394 0.820 3.842 P 值 0.668 0.001 0.415 ＜0.001

2.5 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者治療的總有效率高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者臨床療效的比較

2.6 治療后兩組患者不良反應的發生率及病情復發率的比較

治療后，研究組患者不良反應的發生率為9.76%（其中有2 例患者發生鼻腔出血，有1 例患者發生皮疹，有1 例患者出現鼻腔瘙癢感），對照組患者不良反應的發生率為4.88%（其中有1例患者發生鼻腔出血，有1 例患者出現鼻腔瘙癢感），二者相比差異無統計學意義（χ2=0.180，P=0.672）。治療后3 個月內，研究組患者中無患者病情復發，其病情的復發率為0.00%（0/41）；對照組患者中有6 例患者的病情復發，其病情的復發率為14.63%（6/41）。治療后3 個月內，研究組患者病情的復發率低于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=4.496，P=0.034）。

3 討論

CRSwNP 是一種全鼻竇黏膜炎癥性疾病，具有發病率高、治療難度大、癥狀持續時間長、術后易復發等特點。對此病患者進行鼻內鏡手術可借助鼻內鏡清晰觀察到鼻腔內病變組織的情況，有利于清除病變組織，矯正鼻腔結構，控制患者病情的發展[7]。進行外科手術雖然能改善CRSwNP 患者的臨床癥狀，但受鼻腔特殊結構的影響，術后其鼻腔內仍存在炎癥反應，而通過常規鼻腔沖洗難以完全清除鼻腔內的分泌物及炎癥反應，術后其病情的復發率較高。研究發現，NCV、NMCA、DCNA、鼻氣道阻力可反映鼻腔開放的程度，是臨床上評估鼻腔通氣功能的可靠指標[8]。TGF-β1、VEGF 在鼻黏膜炎性反應及組織重塑中發揮著重要作用[9]。本研究的結果顯示，治療后研究組患者的NCV、NMCA、DCNA、鼻氣道阻力、鼻息肉組織中TGF-β1和VEGF 的水平、鼻竇Lund-Mackey 評分、鼻內鏡Lund-Kenndey評分、黏液纖毛清除率、黏液纖毛清除速度、治療的總有效率、術后病情的復發率等指標均優于對照組患者。提示用鼻內鏡手術聯合糖皮質激素治療CRSwNP 能促進患者鼻腔通氣功能的恢復，抑制鼻黏膜重塑，提高鼻黏液纖毛的清除功能，改善鼻竇癥狀，預防患者術后病情的復發。究其原因主要是，布地奈德鼻噴霧劑是一種人工合成的糖皮質激素，具有免疫抑制、抗炎、抗過敏等作用。進行鼻內鏡手術后將此藥噴入患者的鼻腔內，可直接作用于鼻黏膜，有效抑制鼻黏膜中炎性因子的合成與釋放，減輕局部炎癥浸潤的程度，降低血管的通透性，從而可有效緩解鼻黏膜水腫，促進患者鼻腔通氣功能的恢復[10]。此藥具有非特異性抗炎作用，能抑制5- 羥色胺等活性物質的釋放，減少組織液和細胞因子的過度滲透，從而可提高鼻黏液纖毛的清除功能，減輕鼻腔阻塞的癥狀，降低鼻氣道阻力。此外，布地奈德鼻噴霧劑在發揮抗炎作用的同時，還可提高上皮細胞對凋亡刺激的抵抗力，降低鼻息肉組織中TGF-β1和VEGF 的表達，抑制鼻黏膜重塑，為術后鼻黏膜愈合奠定良好的基礎。

綜上所述，用鼻內鏡手術聯合糖皮質激素對CRSwNP 患者進行治療的效果顯著，能有效減輕其臨床癥狀，提高其鼻腔的通氣功能及鼻黏液纖毛的清除功能，促進鼻黏膜的修復，預防其病情復發，且治療的安全性較高。但本研究納入的樣本量較少，觀察時間較短，在后續的研究中需擴大樣本量并延長觀察時間，以進一步證實本研究結論。