程序化診斷在惡性孤立性肺結節中的診斷價值

張 鵬，姚紅霞，張國富

河南科技大學附屬許昌市中心醫院醫學影像科，河南 許昌 461000

孤立性肺結節是肺內單一、邊界清晰、直徑≤30 mm 的類圓形或圓形病灶，一般無典型癥狀，部分患者表現輕微咳痰、咳嗽、胸痛等［1-5］。孤立性肺結節多于體檢中偶然發現，分為良性、惡性，良性多保守治療，惡性需及時手術治療［6-10］。目前理想狀態是通過影像學評估確定孤立性肺結節良惡性傾向以指導臨床制定治療方案，常用檢測方法有普通支氣管鏡檢查、經支氣管鏡肺活檢、CT 定位經皮肺穿刺活檢，但任一種方法均存在敏感性或特異性低等弊端［11-15］。近年有學者提出，以普通支氣管鏡檢查、經支氣管鏡肺活檢、CT 定位經皮肺穿刺活檢為基礎的程序化診斷對提高肺結節診斷效能具有積極作用，但對孤立性肺結節良惡性鑒別診斷價值如何鮮見報道［16］。本研究對此探究，旨在為臨床完善惡性孤立性肺結節診療機制提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年7 月河南科技大學附屬許昌市中心醫院收治的156 例高度疑似惡性孤立性肺結節患者作為研究對象。男108例，女48例，年齡25～85歲，平均年齡（56.16±11.36）歲，體質量指數18～26 kg/m2，平均體質量指數（21.94±1.35）kg/m2，病灶直徑1～3 cm，平均病灶直徑（1.98±0.31）cm。

1.2 入選標準

（1）納入標準：無精神及認知功能缺陷，可良好溝通。均于體檢中偶然發現存在孤立性肺結節，且入組前未經任何相關治療。患者、家屬知情理解，簽署同意書。（2）排除標準：有動靜脈瘺者或有出血傾向。已明確存在惡性腫瘤。病灶貼近膈肌、心臟、劇烈咳嗽無法控制。不耐受穿刺。過敏體質或有自身免疫性疾病。

1.3 方法

（1）普通支氣管鏡檢查：檢查前2 h禁飲食，常規2%利多卡因（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43020262）術前進行鼻咽、喉部麻醉，采用上海涵飛醫療器械有限公司VB-2600 型電子支氣管鏡自口或鼻腔插入，經聲門進入，依次探查氣管、主支氣管、葉段支氣管。（2）經支氣管鏡肺活檢：支氣管鏡檢查中若發現腔內病灶，且局部未見顯著搏動，則進行活檢、刷檢，送病理診斷。若支氣管鏡檢未見異常，結合CT 結果把鏡頭送至病灶所在部位支氣管，透視X 線或三維重建引導將活檢鉗經支氣管插入病灶，若遇阻擋，適宜將活檢鉗退出，于病灶間距1 cm處打開活檢鉗，再次推進，囑深呼氣，呼氣時適宜用力鉗取組織，反復鉗取2 次送檢。若鉗取時胸痛則放開活檢鉗，另擇活檢部位。（3）CT 定位經皮肺穿刺活檢：采用美國GE 公司Lightspeed 64 排CT 掃描儀確認病灶及與胸壁間最短距離、最佳進針角，注意避開肋骨、大血管、肺大泡、葉間裂，做好標記。常規消毒，鋪巾，局麻，自動活檢槍（16號）刺進病灶，推出針芯，確定位置后取材2 次，送檢；完成檢查后觀察是否出現氣胸等相關并發癥，回房休息。

1.4 觀察指標

（1）診斷結果。（2）程序化診斷惡性孤立性肺結節準確性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果

156 例高度疑似惡性孤立性肺結節患者經手術切除病理診斷或隨訪確診惡性103 例。普通支氣管鏡檢查確診惡性23 例，確診率14.74%。惡性病灶表現新生物，附壞死物，支氣管口狹窄、浸潤、增厚、表面凹凸不平，管口閉塞，其中3 例伴顯著隆突分脊及支氣管脊增寬。133 例確診良性，良性孤立性肺結節也可見新生物但少有壞死組織，支氣管口也可閉塞、狹窄但表面光滑，少見隆突增寬。經支氣管鏡肺活檢確診惡性82 例，確診率61.65%。51 例未確診惡性。經CT 定位經皮肺穿刺活檢確診惡性43例，確診率84.31%。仍有8 例經程序化診斷未確診惡性。程序化診斷惡性孤立性肺結節確診率高于普通支氣管鏡檢查、經支氣管鏡肺活檢、CT 定位經皮肺穿刺活檢診斷，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 診斷結果

2.2 程序化診斷惡性孤立性肺結節準確性

經普通支氣管鏡確診的23例惡性孤立性肺結節患者經手術切除病理診斷確診惡性14例，良性9例；經支氣管鏡肺活檢確診82 例中經手術切除病理診斷確診惡性57 例，良性25 例；CT 定位經皮肺穿刺活檢確診43 例中經手術切除病理診斷確診惡性32例，良性11例；程序化診斷的148例中經手術切除病理診斷確診惡性103例，良性45例。程序化診斷、CT 定位經皮肺穿刺活檢敏感度、準確度高于經支氣管鏡肺活檢、普通支氣管鏡。程序化診斷特異度低于普通支氣管鏡、經支氣管鏡肺活檢、CT 定位經皮肺穿刺活檢差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 程序化診斷惡性孤立性肺結節準確性

3 討論

近年受霧霾天氣頻發及生活方式改變等諸多因素影響，孤立性肺結節患病率顯著增加［17-21］。但早期孤立性肺結節，無論良惡性均無特異性癥狀，尋找一種有效早期診斷方案對改善孤立性肺結節患者預后至關重要。

支氣管鏡檢查是目前診斷孤立性肺結節首選方法，有文獻顯示，找到結節所侵犯支氣管后再經支氣管鏡肺活檢可確診大部分孤立性肺結節［22-24］。本研究也發現，支氣管鏡輔助檢查惡性孤立性肺結節確診率可達70%以上。但同時操作中也發現，盡管支氣管鏡輔助檢查創傷性小，操作簡便但受纖維支氣管鏡構造技術限制，活檢鉗無法到達肺上葉尖段、尖后段、靠上縱隔部位及下葉背段頂部等，在臨床應用中存在一定局限性。CT 定位經皮肺穿刺活檢是近年新興診斷技術，通常一次切割即可獲取足夠多標本應用于病理診斷，且CT 三維技術可全面評估病灶形態特征對提高標本采集部位準確性具有積極意義，其診斷陽性率較高。本研究結果顯示，CT 定位經皮肺穿刺活檢診斷惡性孤立性肺結節敏感度可達100.00%，與學者張曉青［22］研究結果近似。但有報道顯示，基于當前微創理念要求無論孤立性肺結節是否與胸壁相連，均不宜首先選擇CT 定位經皮肺穿刺活檢，尤其是對肺門部位中心型病變，經支氣管鏡肺活檢確診幾率較高，首先采用經支氣管鏡肺活檢可免于穿刺創傷。此外，本研究還發現，程序化診斷惡性孤立性肺結節的準確度高于普通支氣管鏡檢查、經支氣管鏡肺活檢，但特異度低于普通支氣管鏡、經支氣管鏡肺活檢、CT 定位經皮肺穿刺活檢，提示程序化診斷惡性孤立性肺結節可進一步提高診斷準確性。

綜上可知，程序化診斷在惡性孤立性肺結節鑒別診斷中有較高診斷價值，可為臨床制定治療方案提供參考。