術(shù)中膽道造影在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用效果

陳炳榮 郁盛誠(chéng) 周海軍

膽囊是人類(lèi)重要的消化器官，具有儲(chǔ)存、濃縮和收縮膽汁功能，還具備復(fù)雜的化學(xué)、免疫功能[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球膽囊結(jié)石的患病率已達(dá)10%～20%，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。目前膽囊結(jié)石的治療以外科手術(shù)為主，而膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大部分膽囊結(jié)石患者主要采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但是否保留膽囊仍存在爭(zhēng)議[3]。隨著近年來(lái)人們對(duì)膽囊生理功能認(rèn)識(shí)程度的不斷提高，膽道鏡、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在臨床上逐漸開(kāi)展，但其容易造成膽總管結(jié)石及膽道損傷[4]。膽道造影在術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管變異及膽道損傷，從而有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率、發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[5]。本研究探討術(shù)中膽道造影在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1至12月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。其中觀察組男17例，女 28 例，年齡 23～61（46.24±7.86）歲；病程 0.25～15.00（7.87±1.94）年；結(jié)石直徑 0.5～2.9（1.43±0.38）cm。對(duì)照組男 18 例，女 27 例，年齡 25～62（44.78±8.18）歲；病程 0.42～16.00（8.14±1.90）年；結(jié)石直徑 0.6～2.7（1.50±0.42）cm。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～65歲因膽囊結(jié)石需接受手術(shù)治療者；（2）單純膽囊結(jié)石者；（3）膽囊結(jié)石合并輕度肝功能不全，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管異常者；（4）膽囊功能正常或輕度異常者（B超下膽囊壁光整，增厚＜5 mm，脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s率＞20%）；（5）有保膽意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝功能不全、黃疸等，疑似膽總管梗阻者；（2）急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽、膽囊穿孔者；（3）合并糖尿病血糖控制不佳者；（4）伴有全身嚴(yán)重感染或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、精神病患者；（5）既往有膽管、膽囊手術(shù)史者；（6）肝腎功能減退、活動(dòng)性肺結(jié)核、多發(fā)性脊髓瘤及甲亢者；（7）對(duì)比劑過(guò)敏者；（8）妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中采用術(shù)中膽道造影，取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡三孔法，臍下穿刺氣腹成功后，置入10 mm套針（trocar），置入30°腹腔鏡；腹腔鏡直視下自劍突下置入10 mm trocar，右肋弓下置入5 mm trocar，懸吊膽囊至右上腹腹膜處固定；剪開(kāi)膽囊底部，吸引器吸凈膽汁，膽囊開(kāi)口處置入膽道鏡，探查膽囊，置入取石網(wǎng)籃取盡可見(jiàn)結(jié)石；確定直視下無(wú)結(jié)石殘留后撤出膽道鏡，膽囊開(kāi)口處預(yù)留荷包縫線，置入5-F造影管，拉緊荷包縫線固定造影管，以防對(duì)比劑外泄；從造影管內(nèi)注射對(duì)比劑泛影葡胺20～40 ml，C型臂X線機(jī)造影，通過(guò)泛影葡胺在膽囊管內(nèi)的排泄情況評(píng)估膽囊管功能，依據(jù)造影片下膽囊內(nèi)充盈缺損評(píng)估殘留結(jié)石或占位。對(duì)照組未使用術(shù)中膽道造影，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療，具體方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；（2）記錄兩組患者手術(shù)成功率（以患者完成手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，且無(wú)結(jié)石殘留視為手術(shù)成功）；（3）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（腹腔感染、切口感染、膽漏、出血）發(fā)生率；（4）觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月膽囊收縮功能變化，采用B超測(cè)定膽囊收縮功能，膽囊收縮率（%）=（[空腹膽囊容積-餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%]，采用Dodds公式計(jì)算出餐前膽囊容積，Dodds公式為：V=0.52×L（膽囊的最大長(zhǎng)徑）×W（膽囊的橫徑）×H（膽囊的前后徑），餐后膽囊容積選擇30、60或90 min測(cè)定結(jié)果中的最小容積；（5）觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況，即于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腹部超聲，統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者手術(shù)成功率比較 觀察組手術(shù)成功率100.00%（45/45），對(duì)照組有2例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，手術(shù)成功率95.56%（43/45），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月膽囊收縮率比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月膽囊收縮率較術(shù)前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月膽囊收縮率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月膽囊收縮率比較（%）

2.5 兩組患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率0%（0/45）與對(duì)照組復(fù)發(fā)率6.67%（3/45）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石是肝膽外科多發(fā)的、常見(jiàn)的膽囊良性疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高[6-7]。目前針對(duì)膽囊結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的重要方法，且獲得良好效果[8]。

本研究通過(guò)在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中，先使用膽道鏡探查取盡肉眼可見(jiàn)結(jié)石，再行膽囊造影，明確膽囊管功能（通暢程度）及結(jié)石殘留情況，既可以全面、準(zhǔn)確、科學(xué)地評(píng)估術(shù)中結(jié)石去除是否徹底，減少術(shù)中結(jié)石殘留，也可以對(duì)取石起到引導(dǎo)作用，指導(dǎo)術(shù)者有目的有針對(duì)性地取石，避免更多的黏膜損傷，提高保膽手術(shù)成功率，降低短期結(jié)石復(fù)發(fā)率，還可以保留影像資料，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[9]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清，采用術(shù)中膽道造影可對(duì)膽道解剖關(guān)系正確判斷，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，避免膽道損傷[10]。同時(shí)，術(shù)中膽道造影術(shù)可在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，一并對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行處理，降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)外保膽取石術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)是盡可能降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率，重點(diǎn)在于術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，術(shù)后通過(guò)改變生活習(xí)慣、合理飲食及藥物預(yù)防復(fù)發(fā)等措施以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。目前國(guó)內(nèi)外僅有少量關(guān)于腹腔鏡保膽取石術(shù)中行膽囊造影的臨床研究，也未對(duì)膽囊管功能作進(jìn)一步評(píng)估，且國(guó)內(nèi)術(shù)中膽道造影常用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中膽道造影需注意以下事項(xiàng)[12]：（1）首選排出注射器和導(dǎo)管內(nèi)氣泡，以免氣泡注入膽道誤認(rèn)為是結(jié)石；（2）對(duì)比劑濃度應(yīng)選擇約30%的泛影葡胺或20%的碘海醇，濃度過(guò)低會(huì)造成膽管顯示不清，濃度過(guò)高不利于膽管小結(jié)石顯影；（3）攝片時(shí)注意先抽吸注射器和導(dǎo)管內(nèi)的空氣，再緩慢注入10～15 ml對(duì)比劑，首次攝片后，再注入 5～10 ml對(duì)比劑進(jìn)行第2次拍攝。羅飛[13]回顧性分析436例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，其中采用術(shù)中膽囊管膽道造影患者114例，未采用造影患者322例，結(jié)果顯示術(shù)中造影組發(fā)現(xiàn)膽管損傷1例、膽總管結(jié)石9例，術(shù)中未造影組發(fā)現(xiàn)膽總管損傷1例，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月術(shù)中造影組發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石2例，術(shù)中未造影組發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石19例，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊膽道造影操作無(wú)創(chuàng)、安全，且可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，提高膽總管結(jié)石診斷率，降低膽總管殘余結(jié)石發(fā)生率，且能夠避免不必要的膽道探查。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)成功率100.00%（45/45），而對(duì)照組手術(shù)成功率95.56%（43/45），余2例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，可見(jiàn)術(shù)中膽道造影可明顯提高手術(shù)成功率，其原因可能是由于術(shù)中膽道造影可直接顯示膽囊管及膽總管結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷膽道解剖關(guān)系，避免膽道損傷從而降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率；觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)中膽道造影可縮短住院時(shí)間及降低術(shù)后并發(fā)癥，分析其原因可能是由于術(shù)中膽道造影可直接顯示膽囊管及膽總管結(jié)構(gòu)，無(wú)需剝離周?chē)M織，且術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膽總管結(jié)石，從而防止并發(fā)癥發(fā)生而縮短住院時(shí)間，這與羅飛[13]研究結(jié)果基本一致；觀察組患者術(shù)后6個(gè)月膽囊收縮率明顯高于對(duì)照組，提示術(shù)中膽道造影可改善患者膽囊收縮功能，但其具體作用機(jī)制尚未明確，還需后續(xù)增加樣本量深入研究。本研究的不足之處，如觀察例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短等，尚需增加觀察例數(shù)和延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)對(duì)本研究結(jié)果作進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，術(shù)中膽道造影在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)應(yīng)用效果良好，可提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善膽囊收縮功能。