角膜塑形鏡對青少年聚散功能的影響

文 歐莉

如今，我國兒童青少年近視的發(fā)病越來越低齡化，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)研究近視的發(fā)病年齡大約在8歲左右[1]。許多近視的兒童青少年不僅視力下降，還伴有雙眼視覺功能異常，部分外隱斜伴有調(diào)節(jié)功能和聚散功能異常的青少年更易近視[2]。角膜塑形鏡為特殊的逆幾何設(shè)計(jì)，可以改變角膜的形態(tài)并控制眼軸增長，達(dá)到矯正近視及延緩近視加深的目的，現(xiàn)已證明能有效降低兒童青少年的近視，尤其是對中高度近視的防控效果顯著[3]。

許多學(xué)者認(rèn)為，角膜塑形鏡對角膜表面形態(tài)的重塑及產(chǎn)生的近視離焦效果是其控制近視的主要機(jī)制[4]。此外，角膜塑形鏡在控制近視進(jìn)展的同時(shí)，還可以降低調(diào)節(jié)滯后量，提高調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和正相對調(diào)節(jié)。以往學(xué)者的研究關(guān)注點(diǎn)多在于角膜塑形鏡對兒童青少年調(diào)節(jié)功能的影響，近幾年，部分學(xué)者開始關(guān)注角膜塑形鏡對兒童青少年聚散功能的影響。聚散是會聚和發(fā)散兩個(gè)過程，為雙眼相對于頭位置的雙眼鏡像運(yùn)動，由兩對水平作用的眼位肌（雙眼的內(nèi)直肌和外直肌）協(xié)同作用引起[5]。調(diào)節(jié)和聚散都是維持正常視力和視覺功能的基本要素，正常的調(diào)節(jié)和集合是保持清晰視覺和用眼舒適的前提。聚散功能包括集合近點(diǎn)、正負(fù)融像性聚散、AC/A（調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)）、集合靈敏度的測量等。聚散功能關(guān)系到兒童青少年能否清晰、舒適的用眼，因此，配戴角膜塑形鏡后是否會導(dǎo)致雙眼聚散功能改變也引起許多學(xué)者的關(guān)注。

1 角膜塑形鏡對正融像性聚散的影響

融像性聚散是為了使注視視標(biāo)分別落在視網(wǎng)膜黃斑相對應(yīng)的位置所產(chǎn)生的雙眼同時(shí)向內(nèi)或向外的協(xié)調(diào)運(yùn)動，融像性聚散消除了復(fù)像，產(chǎn)生雙眼單視。融像性聚散有四種類型：集合、散開、上聚散、下聚散。水平融像測量包括遠(yuǎn)距和近距，臨床上多采用平滑聚散的方法進(jìn)行測量，測量時(shí)需測量模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)及恢復(fù)點(diǎn)三個(gè)值。模糊點(diǎn)是指患者開始出現(xiàn)雙眼不能代償由于棱鏡帶來的視網(wǎng)膜視差，但保留一點(diǎn)的調(diào)節(jié)力，代表著融像性集合用完，調(diào)節(jié)性集合的啟動[6]；破裂點(diǎn)是指雙眼完全不能代償棱鏡引起的視網(wǎng)膜視差，無法保持雙眼單視的最小棱鏡度，代表著調(diào)節(jié)性集合用完；恢復(fù)點(diǎn)是指棱鏡度的減少，雙眼可以補(bǔ)償由于棱鏡帶來的視網(wǎng)膜視差。

融像性聚散實(shí)際上是一種補(bǔ)償機(jī)制，當(dāng)眼位出現(xiàn)異常時(shí)需要融像性聚散來彌補(bǔ)。外隱斜眼位偏外，此時(shí)需要向內(nèi)的力量來抵抗，使眼位保持正位，即需要正融像性聚散來彌補(bǔ)，同理，內(nèi)隱斜時(shí)需要負(fù)融像性聚散來彌補(bǔ)。因?yàn)槿谙裥跃凵⑹且环N代償機(jī)制，所以在視遠(yuǎn)時(shí)，由于沒有調(diào)節(jié)防聚散及近感防聚散，眼位僅由張力防聚散決定，視近時(shí)由于調(diào)節(jié)的參與，調(diào)節(jié)性聚散使得眼睛產(chǎn)生向內(nèi)的集合作用。近感知性聚散一般可忽略，因此，近眼位由張力性聚散、調(diào)節(jié)防聚散一起決定。徐曉騰[7]等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡前與配戴后1個(gè)月、3個(gè)月相比，遠(yuǎn)距的BI、BO值及近距的BI值變化不大，而近距BO恢復(fù)點(diǎn)配戴前（7.33±4.36）△、1個(gè)月（7.50±4.64）△、3個(gè)月（10.90±4.91）△，各組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），戴鏡后3個(gè)月與戴鏡前、戴鏡1個(gè)月均存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。戴鏡3個(gè)月近距BO恢復(fù)點(diǎn)較戴鏡前增長約3.5△。李梅等[8]通過對配戴角膜塑形鏡后近距正融像聚散模糊點(diǎn)和破裂點(diǎn)的測量發(fā)現(xiàn)，近距融像性集合隨著戴鏡時(shí)間延長而增加。推測原因可能是因?yàn)樵S多近視患者在觸發(fā)近視時(shí)調(diào)節(jié)功能和聚散功能都異常，其中正融像性聚散的值低于正常，同時(shí)調(diào)節(jié)和聚散是聯(lián)動的，現(xiàn)有研究已明確配戴角膜塑形鏡后兒童青少年調(diào)節(jié)功能有改善[9]。調(diào)節(jié)的改變帶動了聚散的改變，特別是正融像性聚散值的增加。正融像性聚散值的增加可以更好補(bǔ)償近視患者的外隱斜眼位。

2 角膜塑形鏡對AC/A的影響

AC/A是指每單位的調(diào)節(jié)可以帶動的集合的量，調(diào)節(jié)和聚散是一個(gè)聯(lián)動系統(tǒng)，調(diào)節(jié)的變化會引起相應(yīng)的聚散，而聚散也會誘發(fā)調(diào)節(jié)的改變。臨床上AC/A的正常值為3/1～5/1，平均值為4，單位是△/D。臨床上有兩種方法確定AC/A的值：梯度性的AC/A和計(jì)算性的AC/A。臨床上多使用梯度法測量AC/A值。有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，未矯正或未正確矯正的近視患者的AC/A值比正常人群要高，且隨著近視度數(shù)的增加而增加。但當(dāng)近視的度數(shù)趨于穩(wěn)定時(shí)，AC/A的比率又會下降[11]。羅俊[12]等認(rèn)為近視患者AC/A值高是未矯正情況下集合與調(diào)節(jié)的一種不平衡的表現(xiàn)。任秋錦[13]等通過對配戴角膜塑形鏡（試驗(yàn)組）和配戴框架眼鏡（對照組）的青少年相關(guān)視功能研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，低、中度近視患者在1、3、6、12個(gè)月時(shí)AC/A值均減小，并推測原因是配戴角膜塑形鏡后患者視近時(shí)調(diào)節(jié)需求較戴框架眼鏡增加了，而其融像性集合不變，為了保持眼位的正常，故需AC/A值降低，或因配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)功能得以改善，進(jìn)而調(diào)節(jié)與集合的關(guān)系能更好地協(xié)調(diào)。趙宏偉等[14]通過23例角膜塑形鏡配戴者與34例框架眼鏡配戴者進(jìn)行一年的對比研究發(fā)現(xiàn)：框架眼鏡組AC/A值較矯正前增加了0.12±0.06，而角膜塑鏡組AC/A值較矯正前降低了-0.83±0.23。丁磊等[15]研究發(fā)現(xiàn)對于初發(fā)近視患者，配戴角膜塑形鏡與配戴框架眼鏡相比，AC/A值降低更多。因此，通過上述研究表明角膜塑形鏡比框架眼鏡更能有效降低近視眼的高AC/A值，這有可能是其延緩近視發(fā)展的機(jī)制之一。

3 角膜塑形鏡對外隱斜的影響

隱斜視是指在無融像需求的情況下，雙眼的視線沒有保持平衡或落在同一視標(biāo)上的斜視。當(dāng)雙眼同時(shí)視時(shí)，病人的融像性聚散會使得雙眼保持一致，而未出現(xiàn)眼位偏斜，當(dāng)缺乏融像刺激時(shí)，隱斜就會暴露出來。臨床上，一般采用Von Grafe法檢查水平和垂直方向的隱斜量，單位為△。外隱斜視的患者必須通過集合使得眼球的位置移到雙眼單視的位置，即需要正融像性聚散來補(bǔ)償隱斜視。外隱斜視的測量包括遠(yuǎn)距、近距的測量。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，近視患者在近視的早期，因不使用或很少使用調(diào)節(jié)導(dǎo)致外隱斜視的發(fā)生[16]，而近視有外隱斜患者的調(diào)節(jié)和集合處于失調(diào)的狀態(tài)，會導(dǎo)致正融像范圍減小而負(fù)融像范圍增加。因調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)動作用，正融像低而引發(fā)彌補(bǔ)外隱斜，為了使眼位能夠處在正位，會使用過多的調(diào)節(jié)來帶動集合，而過度使用調(diào)節(jié)會導(dǎo)致近視的加深[17]。外隱斜患者常要使用調(diào)節(jié)性集合量來補(bǔ)償正融像性集合的減少，如果注視距離越近，使用調(diào)節(jié)性集合就越多，這種調(diào)節(jié)的異常會致使外隱斜患者出現(xiàn)近視的幾率更高[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過配戴角膜塑形鏡，可以降低患者的調(diào)節(jié)滯后量，從而提高外隱斜近視患者的調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)功能[19]。因調(diào)節(jié)功能的改善，調(diào)節(jié)性集合量會逐漸回歸正常，融像性集合量也隨之正常，使融像功能的不協(xié)調(diào)狀態(tài)得到改善[20]。李梅等[8]學(xué)者通過比較41例（82眼）外隱斜近視患者配戴角膜塑形鏡前與配戴角膜塑形鏡后1、3、6、12個(gè)月雙眼正融像性集合和調(diào)節(jié)性集合的改變發(fā)現(xiàn)，外隱斜近視患者配戴角膜塑形鏡后 1、3、6、12個(gè)月的正融像性集合均高于配戴角膜塑形鏡前，而調(diào)節(jié)性集合均低于配戴角膜塑形鏡前。還有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡患者中，遠(yuǎn)距水平隱斜配戴角膜塑形鏡前（-4.30±3.73）△，1 個(gè)月（-5.06±2.66）△，3個(gè)月（-2.72±2.74）△，戴鏡3個(gè)月與戴鏡前及戴鏡1個(gè)月時(shí)都有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，角膜塑形鏡在控制近視的同時(shí)也會使外隱斜患者的眼位得到改善。

在現(xiàn)有的研究中，青少年配戴角膜塑形鏡后對其他的聚散功能影響如遠(yuǎn)距融像性聚散、近距負(fù)融像性聚散、集合近點(diǎn)等還沒有發(fā)現(xiàn)差異，也可能是現(xiàn)有的研究還不夠深入、全面。總之，現(xiàn)有的研究表明青少年配戴角膜塑形鏡后，近距正融像聚散值逐漸趨于正常，原有高 AC/A值有所下降，同時(shí)，外隱斜視測量值下降，眼位好轉(zhuǎn)，青少年的聚散能力乃至雙眼視功能得到改善。