冉蔣鴻

摘要：隨著醫療水平的不斷提高，危重癥患者救治成功率越來越高，營養支持在危重癥患者救治中發揮重要作用，其與患者臨床治療效果有著密切聯系。營養支持分為兩種，一種為腸內營養（NE），一種為場外營養（PN），臨床一般根據患者的病情狀況選擇合理的營養支持方式，由此使患者的營養狀況得到改善，使患者的機體免疫功能得到提高。本文主要就危重癥患者早期腸內營養支持的護理進展進行探究，以此為患者提供一些參考奠定基礎。

關鍵詞：危重癥患者;早期腸內營養支持;護理進展

危重癥患者的病情相對比較嚴重，在患者治療過程中常使用營養支持的方法，其能夠使患者的機體營養需求得以滿足，使患者的營養狀況得以改善，促進患者疾病的良好康復。隨著醫療事業的迅速發展，腸內營養治療方法也有所進步，其作為一種安全、有效、方便的營養支持方式，在臨床中取得良好的應用效果[1]。本文著重就腸內營養的護理概念、方法、并發癥等預防及護理進行綜述。

1.腸內營養方法

所謂的腸內營養（EN）是指經胃腸道為患者提供代謝需要的營養物質，其能夠使患者的營養需求得以滿足。隨著近年來人們不斷深入的研究胃腸道結構、功能，人們認識到胃腸道不僅是消化吸收器官，還是重要的免疫器官，通過腸內途徑進行營養支持，能使腸粘膜結構、屏障功能完整性得到有效維持，因此，在臨床治療中多數醫生首選腸內營養。腸內營養的優點主要體現在這幾個方面：（1）與腸外營養相比，腸內營養的價格更加低廉;（2）營養物刺激腸粘膜，可以使腸粘膜絨毛的數量、高度得以增加，在一定程度上促進腸功能的良好康復;（3）能使腸粘膜的通透性得到改善，使腸道的完整性得以維持，使腸道細菌及其產物的易位得以減少;與生理相符，能使并發癥得以減少;腸內營養有經口和經導管注入，臨床上應根據患者的實際情況選擇合適的營養支持方式[2]。

1.1分次間斷適量推注法

在50ml的注射器內抽吸配置好的腸內營養液，然后分次間隔將營養液緩慢的注入鼻飼喂養管，需要注意的是，每次注射的量在200mL之內，兩次推注需間隔不小于2h。對于非氣管切開的患者來說，這種推注方式能有效減少患者出現嘔吐、食物反流的現象。

1.2持續經泵滴注法

在營養袋或容器內置入腸內營養液，然后將輸注管安置到輸注泵內，并連接好喂養管，營養液緩慢連續在胃內泵入，持續時間為16～24h，根據患者的病情狀況對泵入速度進行適當的調整。這種方式的優點為：相對恒定的輸注速度，其能保證營養液進入消化道的速度緩慢均勻，能實現胃腸內吸收各種營養成分。持續性經泵滴注法還能避免出現污染現象，主要是由于其是一個封閉的系統，與傳統分次間斷適量推注相比，該方法無需反復抽吸，其能使護理工作量得以減少。相關研究表明，在營養液泵泵入初期，由于胃的正常生理蠕動及牌可能機制，不會導致胃內壓力增加的現象發生，但是在泵入過程中會反復刺激十二指腸，其會增加胃內壓力，該泵入法后期極易出現反流、嘔吐等癥狀[3]。

1.3間斷營養泵泵入

與持續經泵滴注法不同，間斷營養泵泵入在營養液的泵入過程中是通過營養泵或輸液泵的方法，其要求每輸注2～3h后間隔一段時間，一般為2～3h。這種方法能使患者的副作用得以減少，主要是由于其與正常生理特點相接近，能給患者胃腸道緩沖、調整的時間，但是該方法也存在一些缺點，即使護理工作量有所增加[4]。

2.危重癥患者早期腸內營養支持的護理

2.1導管常規護理

注入營養液的導管又包括鼻胃管、鼻空腸管、胃空腸造瘺管。首先要確保管道的位置和深度。一般情況下，45～55cm為成人置鼻胃管的深度;第一次放置空腸管需要通過X片，對空腸管的位置是否正確進行確定并做好標識，目的是為了將交班工作做好[5]。還需要對胃空腸造瘺管在穿出皮膚處做好標識記錄。管道位置正確之后，還需要將各種營養管進行妥善固定，目的是為了防止患者自行將各種營養管拔出，或者防止因其他原因而導致營養管移位或脫落[6]。還要保持管道通暢，防止扭曲、折疊、受壓，保持清潔無菌，定時沖洗。

為了防止出現營養管堵塞現象，在輸注前后需做好沖管操作，一般采用溫開水，如果沖洗作用不明顯，可在溫水中加入胰酶沖洗管腔，然后再采用配套金屬導絲進行導管疏通操作[7]。

2.2口腔護理

口腔護理是對口腔中牙、舌、腭及峽部等各個部位的清潔和保護，危重癥患者吞咽減少甚至無吞咽動作，口腔的自潔功能下降，細菌可趁機在濕潤溫暖的口腔迅速繁殖造成口腔炎癥、潰瘍、中耳炎等。為了使患者口腔感染發生率得以降低，應做好患者的口腔護理工作，其不僅能使患者舒適度得以提升，還能殺口腔細菌繁殖得以減少[8]。口腔護理每日四次，可根據患者的情況選擇合適的口腔護理液，一般使用生理鹽水，也可用洗必談或者呋喃西林溶液，但如果患者有口臭或者口腔潰瘍、壞死則選擇過氧化氫;如果口腔有真菌感染則選用碳酸氫鈉溶液。先用口腔護理液沖洗口腔，再用口腔護理棉棒或棉球進行口腔各個面的清潔和護理，注意無菌原則，且不可遺留棉球在口腔中，做口腔護理過程中應觀察患者口腔有無充血、炎癥、潰瘍、腫脹等異常情況并遵醫囑做好相應處理。

2.3心理護理

對于接受早期腸內營養的患者來說，其或多或少存在著畏懼心理，這時護理人員應對患者講解腸內營養的相關知識，使患者對該治療方法有更多的了解，并采取相應的心理疏導干預，增強患者治療信心，使其積極配合醫護人員的工作[9]。

2.4腸內營養并發癥的預防護理

2.4.1鼻胃管堵塞及滑脫

引起鼻胃管堵塞的主要原因是膳食殘渣與藥物粉末殘留附著于鼻胃管內壁，輸注前及輸注中應對胃內殘留量進行評估，比如，潴留量在200ml以下，可維持原速度，如果在100ml以下，則需要適當的增加輸注速度，如果在200ml以上，則需要對輸注時間予以減慢或者停止輸注，必要的情況下應做好胃腸減壓工作[10]。因此，每次輸注前、輸注后，應當采用溫開水對營養管進行沖洗。如果發現營養液存在沉淀現象，應當充分搖局均勻，之后再注入，經腸內營養管道給藥時，為了防止腹壁堵塞的現象，需保證藥粉充分溶解到溶劑中，并將其與食物分開供給[11]。對于空腸造口營養管術的患者來說，可采用絲線縫合，并將其固定到皮膚上，并在營養管穿出皮膚的地方將標記工作做好，目的是為了更好的進行觀察[12]。每天結束輸注之后，需要采用無菌紗布將營養管末端包好，然后對其進行妥善固定，告知患者翻身時要小心，防止無意中出現營養管拉脫的問題發生[13]。

2.4.2胃潴留、惡心嘔吐、腹瀉、反流

腸內營養最為常見的并發癥為腹瀉，在治療過程中應注意將營養液的“三度”調整好，一是濃度，二是溫度，三是輸注速度。危重患者在應急狀況下會出現胃粘膜缺血血氧現象，這會降低患者胃腸功能，導致出現食物潴留，引發食物反流，由此導致患者出現惡心、嘔吐等癥狀[14]。因此，為了防止這一并發癥的發生，應對胃殘流量進行嚴密監測，并按照醫囑采用胃動力藥，目的是為了更好的排空胃。同時注意抬高床頭30～45度。

2.4.3誤吸與吸入性肺炎

對于接受早期腸內營養的危重患者來說，誤吸與吸入性肺炎也是一個常見的并發癥，其給患者的健康安全帶來極大的影響，甚至會直接導致患者死亡。氣管切開、吞咽困難、意識障礙等患者發生誤吸的幾率較大，一旦患者發生誤吸，將極易引發吸入性肺炎[15]。因此，護理人員需要將床頭適當的抬高30～45度，并保持緩慢的輸注過程，結束輸注之后的30min內不能翻身，如果患者發生誤吸，應立即將氣管內的液體、食物顆粒吸出，且為了防止發生感染，應對患者采取有效的抗生素[16]。

2.4.4水電解質紊亂

需要對24h出入量準確記錄，特別是尿量、消化液的丟失量，隨著營養液種類的隨時調整，應對靜脈補液進行配合，對水電解質紊亂予以糾正[17]。一般喂養品中均含有足夠量的電解質，其目的是為了使患者的日常需要量得以滿足，包括鈉、鉀、鈣、鎂、磷等。對于疾病比較嚴重或營養不良的患者來說，其對鉀有著較高的需求，一般血漿水平并不能將總體缺失狀況予以排除，低血鉀時，應對合并有低鎂血癥的存在進行考慮[18]。

2.4.5血糖異常

對于危重患者來說，腸內營養液提供患者能量的主要部分，計算不當的營養液將使患者出現血糖異常的現象，如，低血糖、高血糖[19]。對于低血糖來說，一般發生于長期應用要素飲食而突然停止的患者，營養停止之后，需對輸注速度減慢或停止輸注，之后再以其他形式對患者進行糖的適量補充[20]。老年人是發生高血糖的主要群體，與此同時，還有一些對高糖不耐受的患者也會增加高血糖發生幾率，這時應對患者血糖進行嚴密檢測，可給予患者低糖飲食，或者對其采用胰島素對抗。

2.4.6 預防導管固定黏膠劑相關性皮膚損傷

使用3M絲綢膠布“工”字型固定，也可用“人”字型固定導管，并采用高舉平臺法固定導管，避免張力性粘貼。

3.討論

危重癥患者早期腸內營養支持能使患者的機體營養需求得以滿足，使患者的營養狀況得以改善，促進患者疾病的良好康復。 綜上所述，危重癥患者采取早期營養支持能取得良好效果，其能使患者的營養狀況得到有效改善，且有助于保證患者治療安全性。當前臨床對腸內營養越來越重視，然而由于腸內營養可能引發一些并發癥，因此，為了提高患者臨床治療效果，有必要對患者采取有效的護理干預措施，以以此為促進營養支持護理工作的良好發展奠定基礎。

參考文獻：

[1]靳英輝，蔡林，程真順，程虹，鄧通，范逸品，方程，黃笛，黃璐琦，黃橋，韓勇，胡波，胡芬，李柄輝，李一榮，梁科，林麗開，羅麗莎，馬晶，馬琳璐，彭志勇，潘運寶，潘振宇，任學群，孫慧敏，王瑩，王云云，翁鴻，韋超潔，吳東方，夏劍，熊勇，徐海波，姚曉梅，袁玉峰，葉太生，張笑春，張瑩雯，張銀高，張華敏，趙剡，趙明娟，訾豪，曾憲濤，王永炎，王行環，武漢大學中南醫院新型冠狀病毒感染的肺炎防治課題組.新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（完整版）[J].醫學新知，2020，30（01）：35-64.

[2]杜金磊，廉潔，龔莉，李玉靜，鄒曉月.從人體生物性節律角度闡述危重癥患者腸內營養管理現狀[J].中西醫結合護理（中英文），2020，6（02）：198-201.

[3]靳英輝，蔡林，程真順，程虹，鄧通，范逸品，方程，黃笛，黃璐琦，黃橋，韓勇，胡波，胡芬，李柄輝，李一榮，梁科，林麗開，羅麗莎，馬晶，馬琳璐，彭志勇，潘運寶，潘振宇，任學群，孫慧敏，王瑩，王云云，翁鴻，韋超潔，吳東方，夏劍，熊勇，徐海波，姚曉梅，葉太生，袁玉峰，張笑春，張瑩雯，張銀高，張華敏，趙剡，趙明娟，訾豪，曾憲濤，王永炎，王行環，武漢大學中南醫院新型冠狀病毒感染的肺炎防治課題組.新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標準版）[J].解放軍醫學雜志，2020，45（01）：1-20.

[4]陳亭，孫紅玉，朱京慈.重癥急性胰腺炎患者腸內營養喂養不耐受防治策略研究進展[J].護理學報，2020，27（01）：23-27.

[5].《護理實踐與研究》雜志2019年文題索引[J].護理實踐與研究，2019，16（24）：1-39.

[6]徐帆，沈麗娟，鐘興明，張繼權.國外成人危重癥患者腸內營養支持實踐指南解讀[J].中西醫結合護理（中英文），2019，5（12）：141-144.

[7]米元元，黃培培，董江，蔡喆燚，吳白女，王勵飛，孫亮，詹昱新，明耀輝，李巧云，李素云，羅健，黃海燕.危重癥患者腸內營養不耐受預防及管理的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2019，54（12）：1868-1876.

[8]張淑香.重癥患者腸內營養管理現狀及進展[J].齊魯護理雜志，2019，25（07）：7-10.

[9]陳鑫容，楊昆，李卡.我國早期腸內營養臨床研究的文獻計量學分析[J].腸外與腸內營養，2018，25（06）：332-336+341.

[10].《護理實踐與研究》雜志2017年文題索引[J].護理實踐與研究，2017，14（24）：1-39.

[11]程艷艷，姚惠萍，蔣培余，李茜.重癥患者規范化腸內營養護理流程的研究進展[J].護士進修雜志，2017，32（20）：1850-1853.

[12]劉芳，高嵐，王宇嬌，王冉.重癥腦損傷患者腸內營養支持的護理實踐與依據[J].中國護理管理，2017，17（09）：1166-1171.

[13]王伯麗，王伯宇，徐海博，苗培培，閻錫新.危重癥患者最優化的腸內營養治療方案研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（21）：2391-2394.

[14]周彩紅，孫璽榮，林霞娟.危重病人腸內營養支持的護理進展[J].當代護士（中旬刊），2017（05）：5-7.

[15]程偉鶴，魯梅珊，郭海凌，劉華平.危重癥患者早期腸內營養喂養不耐受的研究進展[J].中華護理雜志，2017，52（01）：98-102.

[16]段穎杰.危重癥患兒腸內營養研究進展[J].護理管理雜志，2016，16（02）：115-117.

[17]王小玲，蔣雪妹，戴垚.鼻腸管的運用及護理研究進展[J].中華護理雜志，2014，49（12）：1506-1510.

[18].《護理實踐與研究》雜志2013年文題索引[J].護理實踐與研究，2013，10（24）：1-37.

[19]張詠梅，張義，羅月彬，張潤軍.腸內營養在神經內科危重癥患者中的應用及護理體會[J].解放軍醫藥雜志，2013，25（07）：95-97+100.

[20]張紅燕.危重癥患者應用腸內營養的常見并發癥及護理干預進展[J].解放軍護理雜志，2011，28（14）：34-35+50.