醫療安全不良事件的原因分析與管理對策

劉姝含

摘要：目的：通過分析醫療安全不良事件發生的原因，從而探索出相關的改進策略。方法：回顧性分析了2021年1-12月我院發生的醫療安全不良事件，將它們進行等級歸類，并統計發生的原因。結果：總共統計出872例醫療安全不良事件，這些醫療安全不良事件按照Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的等級劃分歸類，發生率分別為0.11%、7.68%、66.97%、25.23%;事件發生原因主要分為三大類，分別為醫療安全不良事件570例（65.37%）、藥品不良反應227例（26.03%）、醫療器械不良事件75例（8.60%）。結論：醫療安全不良事件的發生，原因復雜多樣，需要定期進行分析和總結，并不斷改進管理方案，從而盡可能降低安全風險的發生，在保證醫療活動質量的同時，保證安全性。

關鍵詞：醫療安全;不良事件;原因分析;改進策略

在臨床醫療當中，醫療安全不良事件時有發生，不僅會給患者帶來不必要的痛苦和負擔，還可能影響醫務工作人員的自身安全。任何醫療安全不良事件的發生，都會擾亂正常醫療活動的開展，降低醫療效率，還有可能引發醫療糾紛或者事故，對醫院的聲譽產生不良影響。因此，必須嚴格進行改革，提高醫療活動的安全性，減少不良事件的發生。

1.資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析了2021年1-12月我院發生的醫療安全不良事件，作為本次研究的對象。

1.2方法

將這些不良事件進行匯總，劃分等級，并交由醫院質量與安全管理委員會調查發生的原因。

1.3評價指標

（1）將這些不良事件劃分等級，Ⅰ級為警告事件，劃分標準包括非預期的死亡，非疾病自然發展所形成的功能永久性喪失等;Ⅱ級為產生了不良后果的事件，劃分標準包括因為診療等非疾病本身的原因給患者機體或者功能帶來的損傷等;Ⅲ級為沒有產生后果的事件，劃分依據為錯誤事實雖然確實發生了，但是沒有損害患者的機體或者功能，或者是雖然產生了輕微的后果，但是可以自行康復;Ⅳ級為隱患事件，也就是在錯誤發生之前，及時采取了相關措施有效規避了風險，沒有產生實際錯誤。Ⅰ-Ⅳ級，不良事件的安全程度逐步降低。

（2）統計這些不良事件發生的原因，并進行歸類。

2、結果

2.1 醫療安全事件各個等級的分布情況匯總

總共統計出872例醫療安全不良事件，從發生的級別來看，據大部分為Ⅲ級和Ⅳ級事件，總計占比92.2%。

2.2 醫療安全事件發生的原因分析匯總

經調查，這872例不良事件中，判定原因在院方的共計866例（99.31%）。根據醫院調查結果對這些事件發生的原因進行歸類統計發現，主要問題如下：

3、結果

不斷分析和總結醫療安全不良事件的發生原因，掌握風險因素，才能一步步對管理進行改進，提高醫療活動的安全性，具體的措施如下：

第一，強化醫療安全管理，建立安全風險預警機制。在醫院的日常管理中，要引入現代化的管理思想，要對一切的影響因素進行提取，采用預見性的風險評估措施。醫療行業關乎健康與生命安全，是一個高風險的行業，不確定因素和風險較多。成立醫療質量與安全管理委員會，設置院科兩級體系，質量管理科進行全院醫療安全不良事件統一管理，發生不良事件后及時分配到各職能科室處理，臨床科室如實上報和記錄發生的不良事件，并進行及時、正確、客觀的評估，將其風險防范策略融入預警機制，運用PDCA的管理模式，進行安全管理持續性的提高。

第二，協調醫院各個部門，聯合進行管理制度的完善。醫療安全不良事件的發生，與患者疾病自身、臨床診療活動的開展、醫患溝通等方面都有著必然的聯系，是多種因素綜合影響的，因此其管理也并非某一部門單獨的任務，需要多個部門協調開展。對于發生的任何一件不良事件，都需要深入剖析其原因，組織多部門進行調查、收集資料，從表面原因深究根本原因，從而明確改進的方向。鼓勵各個部門、科室進行風險防范的案例分享交流，共同為安全管理提高獻言獻策。

第三，強化培訓和學習，促進醫護人員專業技能和綜合素養的同步提升。醫護人員直接與患者進行接觸，也是對患者實施診療活動的主要人員，他們的專業技能和綜合素養直接關系著患者的健康和生命安全，如果醫護人員自身的素質不過硬，就極容易引發安全不良事件的發生，因此，要重視對醫護人員的培訓和教育。一方面，醫護技術是醫療質量的直接決定因素，發揮著保障醫療安全的作用，要從專業業務培訓、基礎技能以及規范書寫等方面進行持續性的學習，提高醫護人員的專業技能。另一方面，對醫護人員進行人文素養、醫療衛生法律法規以及服務態度和技能等方面的強化滲透，提高醫護人員的綜合素養，從而贏得患者更多的認可。

第四，在全院范圍內，深入貫徹落實安全文化的建立。承認醫療工作的高風險性，建立非懲罰性的醫療安全不良事件上報機制，為醫護人員建立良好的后盾，消除他們的顧慮，鼓勵他們主動上報醫療安全不良事件，提高事件的統計容量，進而促進風險預估的全面性。從醫護人員入院工作開始，就安排專職人員進行醫療安全不良事件知識的培訓，將安全意識深植他們的腦海當中。

綜上所述，安全是人的基本需求，任何活動的開展都需要建立在安全的基礎上，醫療活動也不例外。醫療安全不良事件可能發生在醫療活動的任何一個環節，醫療糾紛不僅會給患者及其家屬帶來損害，還會影響到醫護人員以及醫院，必須重視。采用PDCA的管理模式，對已經發生的不良事件進行認真的剖析，發現其問題的原因，并提出解決的辦法，能夠促進醫療安全的持續性提高。

參考文獻：

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