基于 719份病歷的孤獨癥譜系障礙針刺取穴規律研究

李少紅 朱文增 趙寧俠 劉佳 雒琳 李洪皎 艾艷珂 趙天易 李姍珊 鄒梅梅 楊蕾 宋虎杰 何麗云

摘要 目的：通過對孤獨癥譜系障礙（ASD）患者臨床實際診療病例資料進行數據挖掘分析針刺治療的取穴規律，為臨床治療方案的優化提供參考。方法：對 719份ASD患者的病歷中針刺治療的數據進行提取，采用Excel 2019建立穴位處方數據表，利用古今醫案云平臺V2.2.3、Gephi 0.9和Liquorice等軟件應用分層網絡分析、聚類分析和關聯分析的方法，對針刺治療ASD的核心穴位處方進行挖掘。結果：所有患者的針刺治療處方中共包含51個腧穴（穴區），主要分布在十四經脈、靳三針穴區、頭穴區、經外奇穴。基于分層網絡分析得到核心處方包括17個核心腧穴（穴區），其中8個主要核心腧穴（穴區）：百會、神門、內關、四神針、智三針、語言一區、涌泉、腦戶;9個次要核心腧穴（穴區）：語言三區、語言二區、肝俞、懸鐘、太沖、心俞、腎俞、太溪、三陰交。聚類分析結果可將針刺治療ASD的高頻腧穴分為5類。第1類：百會、語言三區、語言二區、語言一區、四神針;第2類：內關、神門;第3類：腦戶、懸鐘、涌泉;第4類：肝俞;第5類：風池、心俞。結論：研究發現ASD的針刺治療在選穴方面存在一定的規律，體針和頭針并用，體針以調臟腑平衡為主，頭針以調神和對癥治療為主，可為臨床針刺治療ASD的取穴思路提供參考。

關鍵詞 孤獨癥譜系障礙;針刺;核心處方;數據挖掘;分層網絡分析;關聯分析;聚類分析;取穴規律;真實世界研究

Rule of Acupuncture Point Section for Autism Spectrum Disorder Based on ?719 Medical Records

LI Shaohong1，ZHU Wenzeng2，ZHAO Ningxia3，LIU Jia1，LUO Lin1，LI Hongjiao1，AI Yanke1，ZHAO Tianyi1，LI Shanshan4，ZOU Meimei5，YANG Lei5，SONG Hujie3，HE Liyun1

（ Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 3 Xi′an TCM Brain Disease Hospital，Xi′an 710032，China; 4 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 5 Shaanxi University of Chinese Medicine，Xi′an 712046，China）

Abstract Objective：This study aims to analyze the point selection pattern for acupuncture treatment of autism spectrum disorder（ASD） based on data mining of clinical medical records，which is expected to provide a reference for optimizing the clinical treatment plan.Methods：The data on acupuncture treatment in the medical records of ?719 patients with ASD were collected，and the data table of acupuncture prescriptions was established with Excel 2019.Via the ancient and modern medical record cloud platform V2.2.3，Gephi 0.9，and Liquorice，hierarchical network analysis，cluster analysis，and association analysis were performed to explore the core acupuncture prescriptions for ASD.Results：The acupuncture prescriptions involved a total of 5 acupoints（acupuncture point areas），which were mainly distributed in the 14 meridians，Jinsan point area，head point area，and extra point.The core prescriptions yielded by hierarchical network analysis included 17 core acupoints（acupuncture point areas）：8 major acupoints（acupuncture point zones） of “Baihui”（GV 20），“Shenmen” [TF（4）]，“Neiguan”（PC 6），Four Spirit Points，3-Points for Intelligence，First Language Area，“Yongquan”（KI 1），and “Naohu”（GV 17），and 9 minor points（acupuncture point areas） of Third Language Area，Second Language Area，“Ganshu”（BL 18），“Xuanzhong”（GB 39），“Taichong”（LR 3），“Xinshu”（BL 15），“Shenshu”（BL 23），“Taixi”（KI 3），and “Sanyinjiao”（SP 6）.Cluster analysis classified the high-frequency acupoints for the treatment of ASD by acupuncture into five categories：category ?of “Baihui”（GV 20），Third Language Area，Second Language Area，First Language Area，and Four Spirit Points，category 2 of “Neiguan”（PC 6） and “Shenmen” [TF（4）]，category 3 of “Naohu”（GV 17），“Xuanzhong”（GB 39），and “Yongquan”（KI 1），category 4 of “Ganshu”（BL 18），and category 5 of “Fengchi”（GB 20） and “Xinshu”（BL 15）.Conclusion：The study found the rule in point selection for acupuncture treatment of ASD：Both body acupuncture and head acupuncture were performed，with body acupuncture mainly regulating the balance of the internal organs and head acupuncture modulating the spirit and for the symptomatic treatment.This study can serve a reference for point selection in the acupuncture treatment of ASD.

Keywords Autism spectrum disorder; Acupuncture; Core prescriptions; Data mining; Hierarchical network analysis; Association analysis; Cluster analysis; Acupuncture patterns; Real-world study

中圖分類號：R245;R259文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.007

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders，ASD），是一種復雜的神經發育障礙性疾病[1]，臨床特征是語言交流障礙、社交障礙、興趣或活動范圍狹窄和重復刻板行為等主要臨床特征[2]，ASD嚴重影響患兒生長發育且致殘率極高，給患者家庭及社會帶來巨大的負擔[3-4]。目前臨床應用多種行為療法等康復治療改善ASD的癥狀，促進患者病情好轉[5]。近年來關于ASD的中醫藥治療的臨床研究逐年增多[6-9]，尤其針刺療法，治療方法多樣化[10-12]。陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院的孤獨癥專科是國家中醫兒科臨床重點專科，擁有以“孤獨癥譜系障礙”為中醫優勢病種的國家康復、兒科2個中醫診療中心，近10年收住ASD患兒幾千人次，創立了孤獨癥“醫教結合，心腦同治，啟閉開竅”的治療方法，在臨床取得了顯著療效[13-16]。本研究采用數據挖掘方法對西安中醫腦病醫院孤獨癥專科臨床診療數據中采用針刺治療ASD取穴規律進行回顧性分析，以期為臨床治療方案的形成提供參考，為進一步探索ASD的針刺治療安全性和有效性提供了理論基礎。

資料與方法

1. 數據來源 選取2013年1月1日至2019年12月31日西安中醫腦病醫院（孤獨癥專科病房）患者住院病歷，其中男 448例（84.24%），女271例（15.76%），年齡1～17歲，平均年齡（5.30±2.58）歲，病程3 d至14年，平均病程（2.60±2.29）年。

1.2 診斷標準 參考第5版精神疾病診斷與統計手冊（DSM-V）[17]和國際疾病分類（ICD-10）[18]有關ASD的診斷標準。

1.3 納入標準 1）年齡、性別、民族、地域等不限;2）患者的入院記錄、診療經過、出院記錄以及醫囑信息等病歷記錄完整，可進行主訴、癥狀、中西醫診斷、中醫辨證、治法治則以及針刺處方和針刺治療方法等資料的提取和分析。

1.4 排除標準 排除研究相關數據缺失嚴重的病歷。

1.5 數據的規范與數據庫的建立 將納入病歷中的穴位處方錄入Excel建立穴位處方數據采集表以及數據庫，穴位名稱按照國標、針灸學、經絡腧穴進行規范化，對納入病歷數據進行清洗、整理以及術語標準化處理。標準遵循《針灸學通用術語》（GB/T 30232-2013）[19]等相關術語規范。數據由2人負責錄入及審核以確保數據準確性。

1.6 統計分析 計量資料利用Microsoft Excel 2010對數據進行描述性分析，利用古今醫案云平臺V2.2.3[20]，通過網絡分析、聚類分析和關聯分析等方法挖掘核心穴位處方[21]，并利用Gephi 0.92和Liquorice[22]軟件實現核心處方的可視化。

2 結果

2. ASD患者人口學信息及疾病基本情況

最終納入病歷 719份，其中初診病歷544份（31.65%），復診病歷 175份（68.35%）。ASD患者納入流程見圖1。人口學信息情況統計見表1。

對所有納入ASD患者的入院診斷信息進行整理，對患者西醫診斷、中醫診斷、中醫證候分型進行統計。見表2。其中西醫診斷共有6種，分別為童年孤獨癥、不典型孤獨癥、兒童孤獨癥、孤獨癥譜系障礙、孤獨癥、孤獨癥傾向。中醫診斷病名共有3種，分別為孤獨癥、孤獨癥譜系障礙、兒童孤獨癥;中醫證候分型有7個分型，分別為心肝火旺證、腎精不足證、心脾兩虛證、痰蒙心竅證、肝腎虧虛證、心血不足證、脾腎虧虛證。經咨詢醫院專家獲知，在納入時間段中西醫診斷均有所調整，醫院自2016年12月更新病歷系統之后將孤獨癥傾向、不典型孤獨癥的診斷根據DSM-V標準統一診斷為“童年孤獨癥”或“孤獨癥譜系障礙”。

2.2 各腧穴（穴區）的歸經分布規律

719首針刺穴位處方中有 531個穴位處方由主穴和配穴組成，另有144首穴位處方僅由主穴構成。針刺治療ASD患者針刺處方中共有51個腧穴（穴區），各腧穴（穴區）主要分布在十四經脈、經外奇穴、頭針穴位分區、靳三針穴區，使用頻次最高的腧穴（穴區）是督脈和靳三針取穴區，其次是足少陽膽經，其他經絡穴區如頭針穴區、足少陰腎經、足太陽膀胱經、手厥陰心包經、手少陰心經、足太陰脾經、足厥陰肝經、經外奇穴、足陽明胃經、手陽明大腸經、手太陽小腸經、任脈。見表3。

2.3 各腧穴（穴區）的使用頻次分析

51個腧穴（穴區）中使用頻次大于 000次共有12個，分別是百會、四神針、語言三區、語言二區、語言一區、神門、內關、涌泉、懸鐘、腦戶、肝俞、心俞;風池、三陰交、太沖、腎俞、太溪使用頻次大于500次，其余穴位使用頻次較少。見表4。

對所有患者的針刺方式分析得出，具體針刺操作有普通針刺、頭皮針、電針、芒針、眼針5種方式，治療頻次為1次/d，治療0.5～2 h/次不等，采取強刺激，采用緊貼骨膜，以抽氣法運針10次的方法行針，頭針留針期間堅持帶針功能訓練;體針點刺不留針，采取平補平瀉法，5次/周。

2.4 各腧穴（穴區）的網絡分析

對 719首針刺穴位處方利用復雜網絡分析方法，得出針刺治療ASD患者的核心腧穴（穴區）處方組成網絡圖。見圖2。網絡圖由51個節點，793條邊構成，這些核心腧穴（穴區）處在網絡圖的核心位置，與其他腧穴（穴區）配伍最密切。根據處方腧穴（穴區）使用的頻次和分層網絡分析得到核心處方包括17個核心腧穴（穴區），其中8個主要核心腧穴（穴區）：百會、神門、內關、四神針、智三針、語言一區、涌泉、腦戶;9個次要核心腧穴（穴區）：語言三區、語言二區、肝俞、懸鐘、太沖、心俞、腎俞、太溪、三陰交。見圖3。

2.5 各腧穴（穴區）的關聯分析

2.5. 與中醫證候分型的關聯分析

對 719首針刺穴位處方與臨床中醫證候分型關聯分析，選擇置信度為0.5，支持度為0.1的處方與證候分型進行關聯分析，處于中間位置為不同證型共用的11個腧穴（穴區），分別為：百會、語言一區、語言二區、語言三區、四神針、神門、內關、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶。處于兩側為不同的證型由不同的配穴組成，如心肝火旺證配穴為風池、肝俞、太沖;腎精不足證配穴選用腎俞、太溪、肝俞;心脾兩虛證配穴為脾俞、足三里;痰蒙心竅證常用配穴為勞宮、足三里、豐隆。見圖4。

2.5.2 與治法治則的關聯分析

對 719首針刺穴位處方的治法治則與各腧穴（穴區）關聯分析，以支持度大于0.1，置信度大于0.1為標準，處于中間位置為不同證型共用的11個腧穴（穴區），分別為：百會、語言一區、語言二區、語言三區、四神針、神門、內關、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶。處于兩側為不同的治法治則的配穴，如清心平肝、安神定志常用太沖、心俞、風池;補腎益髓，填精養神常用三陰交、太溪、腎俞。見圖5。

2.6 各腧穴（穴區）的聚類分析

應用層次聚類的最長距離法對使用頻率最高的大于50%以上的13個腧穴進行聚類分析，以類間距離300為界，可將針刺治療ASD的高頻腧穴分為5類：第1類：百會、語言三區、語言二區、語言三區、四神針;第二類：內關、神門;第三類：腦戶、懸鐘、涌泉;第4類：肝俞;第5類：風池、心俞。見圖6。

3 討論

現代醫學研究認為ASD屬于神經發育障礙性疾病，中醫學雖無此病名，但與其癥狀相似的描述如“語遲”“胎弱”“視（目）無情”“童昏”“輕狂”等散見于古代醫籍文獻[23]，近代醫家將其歸屬于“五遲”的范疇進行辨證論治。

本研究利用網絡分析（包括復雜網絡和分層網絡分析）和關聯分析（包括證候分型、治法治則分別與針刺處方的關聯分析）所得結果相同，分析結果為針刺治療ASD的核心處方包含的17個核心腧穴（穴區）：百會、語言一區、語言二區、語言三區、神門、內關、涌泉、肝俞、懸鐘、腦戶、風池、三陰交、太溪、涌泉、腎俞、智三針、脾俞。腧穴（穴區）多分布在十四經脈以及經外奇穴，主要核心穴多分布在督脈、頭針穴位分區、靳三針穴區等。

中醫認為，腦為“元神之府”“腦為髓海”“諸陽之會”。《針刺穴名解》中記載：“考腦為元神之府，穴當天庭之上，為神的居處。”根據使用頻次以及聚類分析可見，第1類的百會、語言三區、語言二區、語言三區、四神針的使用頻率均大于于98.78%。百會穴位在巔頂，為手足三陽經及督脈經氣交會之所，根據“氣街”理論，“頭氣有街”“氣在頭者，止之于腦”（《靈樞·衛氣》），即經氣到頭部的（手、足三陽）都聯系于腦。楊上善注釋“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也”，且百會為“百脈之會”，臨床針刺治療ASD選擇百會穴可調節經脈之氣，常與神門相配，達到調節人體陰陽平衡、調神醒神之功效。語言三區、語言二區、語言三區、四神針這4大穴區與大腦額葉、頂葉和顳葉的視覺、聽覺、語言、運動等功能區相對應，針刺可以促進和改善大腦部分動脈的血流速度及腦組織細胞供血供氧，改善腦細胞代謝和神經遞質分泌，激發語言、運動等功能。第2類的內關、神門與第3、4類的涌泉、懸鐘、腦戶、肝俞、風池、心俞旨在瀉肝通督、清心平肝、滋補肝腎、健脾益氣、開竅醒神、豁痰寧心等綜合治療達到調補先后天、調節臟腑功能的功效[13，24]。

4 不足與展望

本研究基于真實世界臨床診療數據，應用數據挖掘方法總結臨床針刺治療ASD的配穴規律，經與本院醫生對本研究數據挖掘所得的核心腧穴（穴區）處方的判斷評估，確認針刺治療核心處方的真實性、合理性。本研究不足之處是僅對所有使用針刺治療ASD的患者臨床取穴規律的探索，未能結合臨床療效評價方面的深入研究，將來的研究會對有效人群進行進一步探索。希望通過真實世界的研究，為ASD針刺治療方案的優化和規范化提供思路。

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（2022-01-10收稿 本文編輯：吳珊）