XpertMTB/RIF 檢測技術在周圍型肺結核診斷的應用價值

張 旭 胡 溢 倪 土

周圍型肺部腫塊早期多無癥狀，影像學特征不典型時很難區分其良惡性，周圍型肺部腫塊通過支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗液檢查的診斷價值也不高[1-2]。超聲或者CT 引導穿刺活檢進行傳統病理學檢查多可明確診斷，但結核分枝桿菌感染引起的周圍型腫塊樣肺結核病理多表現為肉芽腫性炎，抗酸染色、涂片及培養均呈菌陰性時診斷依然較為困難，而且結核分枝桿菌培養所需周期長、敏感性差[1-2]。利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術（XpertMTB/RIF）在肺結核痰或肺外結核樣本的快速診斷中顯示優異的效能，敏感性高且可快速報告診斷結果，同時還可以檢測是否存在利福平耐藥，已逐步應用于結核病的診斷[4]。本研究對周圍型肺部腫塊穿刺組織樣本及支氣管肺泡灌洗液樣本分別進行XpertMTB/RIF檢測，并與肺泡灌洗液涂片抗酸染色相比較，評估不同標本間XpertMTB/RIF 檢測診斷效能。并對結核分枝桿菌培養陽性菌株對利福平的耐藥檢測與常規藥敏試驗相比較，評估XpertMTB/RIF 在診斷周圍型肺結核及檢測利福平耐藥中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2020 年6 月浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院127 例痰涂片及培養均為陰性的周圍型肺部腫塊住院患者納入研究，所有患者均在超聲引導下行肺部腫塊組織活檢和纖維支氣管鏡檢查。本研究經浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院倫理委員會審核并通過（編號：20180921）。

1.2 診斷標準 肺結核診斷標準參照《肺結核診斷標準（WS288-2017）》，以臨床診斷標準為診斷肺結核的陽性標準[5]。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）周圍型肺部腫塊可被超聲清楚顯示；（2）3 次痰涂片找結核菌及痰培養陰性；（3）所有參與患者檢查前進行充分告知并知曉后簽署知情同意書；（4）能夠耐受超聲引導下穿刺；（5）無支氣管檢查禁忌證；（6）連續3 次痰涂片抗酸染色陰性。排除標準：（1）有凝血功能異常；（2）嚴重心肺功能異常及精神異常不能配合的患者；（3）檢查中不能配合呼吸指導患者。

1.4 方 法

1.4.1 超聲引導下肺組織活檢 根據病變位置患者取俯臥或側臥位，應用飛利浦公司IU22（荷蘭）彩色超聲診斷儀，C5-1（頻率5～12MHz）凸陣探頭，先對周圍型肺部腫塊進行常規超聲評估，取最佳穿刺路經，常規消毒、鋪巾及皮膚局部麻醉后，超聲引導下使用18G 穿刺活檢針對目標取材區域進行穿刺活檢，放置于標本杯內送檢病理科行常規病理學檢查及結核實驗室行全自動分枝桿菌培養及藥敏檢測系統（BACTEC MGIT960）及XpertMTB/RIF 檢測。所有操作由2 名經驗豐富的超聲科醫師進行評估和執行。

1.4.2 支氣管肺泡灌洗液收集 采用奧林巴斯電子支氣管鏡（日本）對患者進行檢查，仔細觀察各肺段支氣管黏膜病變情況，結合胸部CT 等影像學資料，在患者病變相應支氣管肺段內并實施灌洗，用負壓吸引器回收支氣管肺泡灌洗液約20mL，送結核實驗室進行涂片抗酸染色、BACTEC MGIT960 培養及XpertMTB/RIF 檢測。

1.4.3 XpertMTB/RIF 檢測 取1mL 碾磨組織液/肺泡灌洗液置于前處理管中，加入2mL 前處理液，震蕩20s 后靜置15min，吸取2mL 處理后樣液從加樣孔中注入反應盒，放置反應盒于自動化檢測模塊中進行檢測，系統可于2h 后自動讀出檢測結果及利福平耐藥結果[6]。

1.4.4 結核分枝桿菌培養及藥敏試驗 結核分枝桿菌培養使用BSCTEC MGIT960 液體培養試劑及系統，收集的標本用1%NALC/NaOH 去污并離心處理，組織機械勻漿后用無菌鹽水漂浮。然后取該懸浮液經BSCTECMGIT960 分枝桿菌液體培養系統進行分枝桿菌培養。培養陽性者行菌種鑒定，并采用改良羅氏絕對濃度間接法進行抗結核藥物的敏感性試驗。

1.5 統計學方法 應用SPSS23.0 統計軟件進行數據分析，對于數值變量，首先進行正態性檢驗，滿足正態性采用均數（標準差）進行統計描述，否則采用中位數（四分位數間距）進行統計描述。分別計算不同檢測方法的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確度，使用受試者工作特征（ROC）曲線評估診斷效能。以藥敏試驗為診斷結核標準，評估XpertMTB/RIF 方法檢驗利福平耐藥的敏感性。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 根據肺結核臨床診斷標準127例患者中確診結核53 例（結核組）、非結核患者74例（非結核組）。其中結核組男25 例，女28 例，年齡20～73（54±20.6）歲。非結核組內肺部惡性腫瘤34例，機化性肺炎40 例，其中男38 例，女36 例，年齡20～79（52±18.9）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 XpertMTB/RIF 檢測結果 結核組穿刺組織標本XpertMTB/RIF 檢測陽性有43 例，肺泡灌洗液標本XpertMTB/RIF 檢測陽性有14 例，涂片抗酸染色陽性3 例。非結核組XpertMTB/RIF 檢測及涂片抗酸染色均為陰性。穿刺組織標本XpertMTB/RIF、肺泡灌洗液XpertMTB/RIF 以及涂片抗酸染色檢測診斷的敏感性依次為81.1%、26.4%、5.7%，特異性、陽性預測值均為100.0%，陰性預測值依次為88.1%、65.5%、59.7%，準確度依次為92.1%、69.3%、60.6%。穿刺組織標本XpertMTB/RIF 的敏感性和準確性均高于肺泡灌洗液標本XpertMTB/RIF 以及涂片抗酸染色檢測（χ2=106.999 和25.976，P 均＜0.05），見表1。以臨床診斷為金標準，XpertMTB/RIF 在穿刺組織標本與肺泡灌洗液標本檢測的kappa 值為0.179，表明兩者診斷的一致性較差。

表1 不同檢查方法對周圍型腫塊樣肺結核的診斷［例（%）］

2.3 不同標本間XpertMTB/RIF 及抗酸染色檢測診斷效能比較 穿刺組織標本、肺泡灌洗液標本XpertMTB/RIF 檢測及涂片抗酸染色檢測對周圍型肺結核的診斷效能比較，穿刺組織標本XpertMTB/RIF檢測的AUC 最大，為0.906，其次為肺泡灌洗液XpertMTB/RIF 檢測及涂片抗酸染色檢測，分別為0.632 及0.528。穿刺組織標本XpertMTB/RIF 與肺泡灌洗液XpertMTB/RIF、涂片抗酸染色與肺泡灌洗液XpertMTB/RIF、涂片抗酸染色與穿刺組織XpertMTB/RIF 檢測AUC 差異具有統計學意義（z=5.972、3.690和12.649，P 均＜0.05），見表2、圖1。

表2 不同檢查方法對周圍型腫塊樣肺結核的診斷效能比較

圖1 不同檢測方法檢測周圍型腫塊樣肺結核病的受試者工作特征曲線

2.4 藥敏檢測結果 BACTEC MGIT960 培養發現7例有結核分枝桿菌生長，以BACTEC MGIT960 培養與藥敏試驗為金標準，7 例結核分枝桿菌培養陽性藥敏試驗證實有5 例利福平耐藥，XpertMTB/RIF 均檢出存在利福平耐藥，與藥敏試驗結果一致，準確率100.0%。

3 討論

周圍型肺結核早期多無癥狀，僅依靠影像學檢查很難與周圍型肺部腫瘤相鑒別，組織活檢行常規病理學檢查僅提示肉芽腫性炎，也很難對其明確診斷。本研究中，周圍型肺結核穿刺組織標本XpertMTB/RIF 檢測的敏感性和準確性均高于肺泡灌洗液檢測與涂片抗酸染色，同時XpertMTB/RIF 可對結核分枝桿菌利福平耐藥進行檢測，在周圍型肺結核的早期診斷及治療具有重要意義。

超聲定位引導周圍型肺部腫塊穿刺活檢術具有安全、準確、便捷、經濟、并發癥少等優點，被越來越多的應用于貼近胸膜的周圍型肺部腫塊引導[7-8]。穿刺組織標本常規病理學檢查慢性肉芽腫及干酪樣壞死是結核的典型病理特征，但大多數標本僅表現為肉芽腫性炎，抗酸染色又呈陰性，常規病理學并不能明確診斷。結核病分子病理學診斷技術具有較高的特異度和敏感度，彌補了傳統病理學對結核病檢測的不足。XpertMTB/RIF 是一種對結核分枝桿菌及結核病耐多藥檢測于一體的封閉式自動化檢測平臺，較少的人工干預，避免標本的污染防止假陽性的出現，是一種對結核病及結核病耐多藥的快速診斷方法[9]。Denkinger 等[10]進行的系統審查和薈萃分析顯示，XpertMTB/RIF 檢驗的靈敏度范圍為50%至100%，合并靈敏度為83%。本研究對53 例臨床確診的周圍型腫塊樣肺結核病患者的穿刺組織標本與肺泡灌洗液進行XpertMTB/RIF 檢測，結果顯示，穿刺組織的XpertMTB/RIF 檢測的敏感性為81.1%，與以往研究一致。ROC 曲線表明穿刺組織標本XpertMTB/RIF 檢測方法AUC 最高，為0.906，顯示穿刺組織標本XpertMTB/RIF 檢測具備較高的診斷效能。

纖維支氣管鏡可直接觀察支氣管受累部位，并可對病變肺段進行刷檢、肺泡灌洗以及活檢等檢查，避免其他部位細菌污染，但對菌陰性肺結核患者的診斷價值依然有限，且支氣管鏡很難深入靠近胸膜的周圍型肺部病變，診斷敏感性較低[11]。Scott 等[12]對肺外結核的大樣本檢測，發現XpertMTB/RIF 敏感性與膿液標本的濃度有關，濃稠的標本敏感性為87%，稀薄的標本僅有48%。本研究中，肺泡灌洗液的XpertMTB/RIF 檢測敏感性較低，僅有26.4%，屬于Scott 等[12]中的稀標本，原因可能是肺泡灌洗液內含菌量少，并未對肺泡灌洗液進行菌體富集有關，影響XpertMTB/RIF 檢測敏感性。

Pandey 等[13]以培養為金標準，對新鮮的肺外結核組織標本進行XpertMTB/RIF 檢測，其檢測的敏感度和特異度分別為高達89%和95%，對于抗酸染色涂片陽性樣本檢測的敏感度和特異度分別為100%和94%。本研究中7 例標本培養出結核分枝桿菌，XpertMTB/RIF 檢測均呈陽性，分子病理學檢測技術大大提高診斷結核病的陽性率，與先前報道的研究一致。

絕大多數結核分枝桿菌耐藥菌株對利福平耐藥可作為疑似耐多藥結核病的監測指標，XpertMTB/RIF 對結核分枝桿菌檢測的同時還可實現對利福平耐藥的檢測，且與傳統藥敏檢測利福平耐藥的結果一致性好[14]。本研究中,48 例XpertMTB/RIF 檢測陽性患者中,有5 例表現為利福平耐藥,與傳統藥敏試驗結果一致，及時獲取利福平耐藥結果，有助于臨床醫師調整治療方案。XpertMTB/RIF 是通過對結核分枝桿菌DNA 的檢測進行識別，陳舊性肺結核形成的結核瘤也含有結核菌DNA，并不能識別結核菌的存活狀態，因此XpertMTB/RIF 檢測陽性的患者還要結合其他分子病理學檢測方法來判斷是否為活動性肺結核[15]。

綜上所述，在周圍型肺結核診斷中穿刺組織標本XpertMTB/RIF 檢測敏感性和準確性高于肺泡灌洗液標本檢測及涂片抗酸染色。同時XpertMTB/RIF可對結核分枝桿菌利福平耐藥進行檢測，在周圍型肺結核的早期診斷及治療具有重要意義。