遠紅外線照射對維持性血透患者自體動靜脈內瘺功能的影響

劉 瓊 卓肖念 吳秀康 唐景梅

自體動靜脈內瘺是長期血液透析患者最常使用的血管通路，也是患者的生命線。提供充足血流量的內瘺是保證透析充分性和提高患者生活質量的先決條件。隨著透析齡的增長和內瘺的反復穿刺，引起內膜增生，繼而出現狹窄及血栓形成，最后導致內瘺功能障礙。研究表明，內皮細胞功能障礙、長期的炎癥反應和內瘺局部的鈣化是導致內瘺功能障礙的重要因素[1]。遠紅外線照射能提高內瘺血流量和功能，且能促進新內瘺的成熟，已應用于臨床[2]，但確切的機制尚不明確。因此，本研究擬觀察遠紅外線照射對維持性血透患者自體動靜脈內瘺功能的作用，并探討其相關的機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2020 年12 月在浙江省溫州市泰順縣中醫院血透中心維持性血透患者40 例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，各20 例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，所有受試者均書面簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）患者年齡18～65 歲；（2）維持性血透治療＞12 個月；（3）前臂自體動靜脈內瘺為血管通路；（4）近3 個月內瘺未行干預。排除標準：（1）無法配合操作；（2）有嚴重的心肺功能不全患者；（3）既往有遠紅外線照射過敏。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組：患者在透析間期進行常規維護，適當握拳和放松交替運動。治療組在常規維護的基礎上加用遠紅外線照射，具體操作如下：透析開始后0.5h，采用Bioaer 遠紅外線治療儀（安徽航天生物，型號HITH-4）照射患者內瘺，要求與皮膚間的距離控制在25cm 左右，照射時間45min，每周3 次，6個月為1 個療程。

2.2 觀察指標

2.2.1 內瘺功能障礙 血透時自體動靜脈內瘺血流量不能超過200mL/min 以上，需要外科進一步干預，定義為內瘺功能障礙[3]。

2.2.2 臨床指標的檢測 按血液凈化質控要求，每3個月查血清總鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）和超敏C反應蛋白（hsCRP）水平。

2.2.3 單次血流量監測 采用多普勒超聲進行血流量測定，選取動靜脈內瘺靠近心端3～5cm 為測量點，設定遠紅外線照射前的血流量為Q1，照射45min 后的血流量為Q2，設定單次血流量變化=Q2-Q1。

2.2.4 血漿非對稱二甲基精氨酸（asymmetrical dimethylarginine，ADMA）和血清白介素-6（IL-6）水平測定 內瘺采血方法參照文獻[3]，所有標本按常規處理后，樣本分裝于離心管內，-20℃冰箱凍存，用人ADMA-ELISA 試劑盒（eBioscience，批號S1086）和人IL-6-ELISA 試劑盒（Abcam，批號C00423）分別檢測血漿ADMA 和血清IL-6 水平。

2.2.5 統計學方法 應用SigmaStat 3.5 軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組維持性血透患者一般情況比較 兩組患者在性別、年齡、內瘺使用時間及原發病類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3.2 兩組維持性血透患者治療前后生化指標比較患者治療前后相關生化指標比較，發現兩組間的Ca、P 和PTH 差異無統計學意義（P＞0.05），治療組和對照組比較，差異也無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標比較（）

表2 兩組患者治療前后生化指標比較（）

注：對照組予常規維護；治療組在常規維護基礎上加用遠紅外線照射；PTH 為甲狀旁腺激素；Ca 為鈣；P 為磷

3.3 兩組維持性血透患者內瘺功能障礙發生率及單次透析前后血流量比較 治療組中患者未發生內瘺功能障礙，而對照組有4 例出現內瘺功能障礙，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組中單次透析前后內瘺血流量變化明顯高于對照組，差異有統計學顯著意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組維持性血透患者內瘺功能及單次透析前后血流量比較

3.4 兩組維持性血透患者單次透析前后炎癥指標比較 治療組和對照組在單次透析前后的hsCRP 和IL-6 水平進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組間在治療前后差異也無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的單次透析前后炎癥指標比較（）

表4 兩組患者治療前后的單次透析前后炎癥指標比較（）

注：對照組予常規維護；治療組在常規維護基礎上加用遠紅外線照射；hsCRP 為超敏C 反應蛋白；IL-6 為白介素6

3.5 兩組患者單次透析前后血漿ADMA 比較 治療組單次透析前后血漿ADMA 水平較治療前有所降低（P＜0.05），而對照組單次透析前后差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者單次透析前后血漿ADMA 比較（μmol/L，）

表5 兩組患者單次透析前后血漿ADMA 比較（μmol/L，）

注：對照組予常規維護；治療組在常規維護基礎上加用遠紅外線照射；ADMA 為非對稱二甲基精氨酸

4 討論

自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命通路，充足的內瘺血流量是保證透析充分性和提高患者生活質量的先決條件。但是，隨著透析齡的增長和內瘺的反復穿刺，引起內膜增生，繼而出現狹窄及血栓形成，最后導致內瘺功能障礙，因此臨床上常應用各種方法來提高內瘺血流量，防止其功能障礙。

本研究結果顯示，遠紅外線照射后，患者透析中的內瘺血流量明顯升高，且未出現功能障礙。遠紅外線是一種具有熱效應的波長為5.6～1000μm 的放射線，通過能量轉換，引起局部皮溫升高，擴張血管，有助于提升內瘺血流量，改善內瘺功能障礙[4]。遠紅外線治療還可以促進內瘺的成熟，抑制血管內膜增生，保護血管，并提高多次栓塞內瘺的一年通暢率[5-6]，以上結果表明遠紅外線照射可有效提高內瘺血流量。

鈣磷代謝和微炎癥狀況是影響內瘺功能的重要因素，Gardezi 等[7]研究發現高PTH、高磷、高鈣是內瘺功能障礙的重要影響，且在微炎癥狀態下容易導致內瘺的鈣化，引起血流量的下降。Lin 等[8]研究證實，遠紅外線照射能提高血紅素加氧酶-1 mRNA 的表達，抑制內皮細胞的炎癥反應。本研究通過觀察遠紅外線照射前后患者的鈣、磷、PTH 和炎癥指標hsCRP 和IL-6 水平的變化，發現遠紅外線照射改善內瘺功能與患者的鈣磷失衡和單次透析前后的炎癥細胞變化無關。

本研究發現，遠紅外線照射能降低單次透析前后的血漿ADMA 水平。一氧化氮（NO）是機體調節血管舒縮活性的重要物質，ADMA 競爭抑制內源性NO合酶的活性，從而減少NO 的合成。Shafi 等[9]證實，血漿ADMA 水平與維持性血透患者的致殘率和死亡率明顯相關，與其導致內皮功能障礙有關。Wu 等[10]也發現，血漿AMDA 水平與動靜脈內瘺再次狹窄的發生，說明血漿ADMA 水平是內瘺功能障礙的較好預測指標。Yu 等[11]和Park 等[12]都證實遠紅外線能激活L-精氨酸/誘導型NO 合酶通路。因此，我們推測遠紅外線照射通過降低ADMA 水平，提高內源性NO 合酶的活性，促進NO 的合成，提高內瘺血流量。

綜上所述，遠紅外線照射可能通過降低血漿ADMA 水平，提高維持性血透患者的內瘺血流量，保證透析的充分性，值得臨床廣泛推廣和應用。