兒童淋巴管畸形一例并文獻復習

樓海玥 笪嘉揚 KAMRAN ALI 邱云蜜 單錦鵬 吳黎明

本文報道頭頸部混合囊型淋巴管畸形病例1例。該病多見于幼兒，頭頸部巨囊型多見，既往以手術治療為主。該例患兒兼具微囊型及巨囊型表現，臨床較為少見，且硬化治療后療效顯著，未見明顯復發。現將該病例相關資料報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，7 歲，因“左面頸、口底、咽部彌漫性腫物7 年”于2019 年11 月2 日至浙江省東陽市皮膚病醫院門診就診。專科查體：左頸部明顯隆起，表面見粟粒樣半透明及紫紅色丘皰疹，似蛙卵狀，部分聚集成群。頜面部雙側不對稱，左頜下區腫脹明顯，可觸及彌漫性腫脹，范圍前及頦下，向上達下頜下緣上至腮腺區，向后及左腮腺后區，質地柔軟，界限不清，表面皮膚色質正常，皮溫正常，張口度張口型正常，口底可見1.0cm×1.5cm 黏膜隆起，質軟，透明狀，周界不清，舌活動正常，左咽旁見類似腫物（見圖1AB）。輔助檢查：三大常規、凝血、肝腎功能、電解質、胸片、心電圖等均未見異常。B 超檢查（見圖2E）：左側頜下可見混合性回聲團，范圍約4.0cm×2.6mm，邊界尚清，內透聲差，內可見多發囊性暗區，較大約1.1cm×0.9cm，CDFI 顯示混合性團塊內見少許血流信號。左側腮腺可見，大小約3.8cm×2.2cm，邊界尚清，內透聲差，內可見多發囊性暗區，大小約1.5cm×0.7cm，CDFI 混合性團塊內見少許血流信號。MRI 檢查（見圖2F-H）：雙側頜面部結構不對稱，左側頜面部軟組織增厚，左側頜面部、頜下區、咽旁、口底軟組織內多發片狀中等T1 長T2 信號（與肌肉組織信號比較），T2 壓脂像呈稍高信號，病變信號不均勻，內部可見流空血管影，咽腔受壓變形；左側腮腺形態和信號異常，相應處可見病變信號，所見骨質信號正常，余未見確切異常。結合患兒病史、查體及相關檢查，臨床診斷為：混合囊型淋巴管畸形。治療：患兒行周期性平陽霉素硬化治療。現左面頸、口底腫大區域均較前縮小，頸前皮損處基本結痂脫落（見圖1C-D）。

圖1 硬化治療前后對比

圖2 影像學表現

2 討論

LMs 以往稱為淋巴管瘤，是胚胎發育過程中，某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統隔絕之后所產生的一種先天性低流量脈管畸形[1-2]。病灶可發生于含淋巴管網的任何部位，其中約3/4 發生于頭頸部，其次為腋下，少數發生于縱隔、腹股溝以及四肢等部位。該病常見于兒童及青少年，且多數在2 歲以內發病。研究發現，LMs 與體細胞PIK3CA 突變密切相關[3]，以往常見的是根據Wegner 分類法，分為三類：毛細管型或單純性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤、囊狀淋巴管瘤，結合該患兒臨床表現及各項檢查，在此分類中診斷為海綿狀淋巴管瘤合并囊狀淋巴管瘤。而根據最新國際血管瘤和脈管畸形研究學會（ISSVA）分類方法[4]，上述三類均可歸于普通（囊性）LMs，后者又可分為巨囊型LMs（即囊狀淋巴管瘤）、微囊型LMs（即毛細管型和海綿狀淋巴管瘤）以及混合囊型LMs。巨囊型LMs 由1 個或多個體積≥2cm3的囊腔構成，好發于頸部和胸腔。微囊型LMs 囊腔體積＜2cm3的，病灶較有實質性，可表現為皮膚黏膜上的丘皰疹。兼具上述兩種表現的為混合囊型LMs。故該患兒亦歸于混合囊型LMs 的診斷。LMs 在組織病理中主要表現為內皮細胞組成的壁薄、形態及大小各異的淋巴管腔，其內充滿淋巴液。LMs 的臨床表現較為典型，結合超聲、診斷性穿刺、CT 及MRI 檢查，必要時病理活檢，基本可以確診。臨床上微囊型LMs 還需與血管瘤、汗管瘤、傳染性軟疣等相鑒別。此病例中位于頜面部的LMs 還需與舌下腺囊腫頜下型、半側面腫型淋巴瘤等相鑒別。

目前治療LMs 的主要方法包括手術切除、硬化劑注射、藥物、激光、射頻消融等[5-6]。以下主要介紹兒童頭頸部LMs 的治療。de Serres 等[7]提出頭頸部LMs的分類方法，以中線和舌骨平面為參考分界分為Ⅰ～Ⅴ級。根據病變部位、深度、類型等，選擇單一或多種方式聯合。因頭頸部毗鄰許多重要結構，病灶面積大，以往常見的手術治療受到限制，目前認可的手術指征有[8]：（1）病灶較小，所處位置可完全切除；（2）伴有相關癥狀的微囊型LMs；（3）硬化治療后仍有癥狀的巨囊型及混合型LMs；（4）存在危及生命的并發癥；（5）影響容貌外觀等。對于兒童頭頸部LMs 的治療，若無明顯功能影響（呼吸、吞咽等），手術時間可適當推遲至小兒2 歲左右。相較于手術治療，硬化注射適用范圍更廣，且被認為是治療兒童頭頸部LMs更為推薦的安全有效的方法[9]，目前常見的硬化劑有OK-432（Picibanil）、多西環素、平陽霉素、博來霉素、無水乙醇、聚多卡醇（羥基多硫氧化物十二烷）等。據研究發現，硬化治療對巨囊型LMs 優于其他兩型[10]。其中多西環素在國外已有較多應用報道，且臨床數據顯示有效率高，但因其存在較多并發癥，目前國內仍使用較少。若頭頸部病灶累及氣道，博來霉素被證實可快速、安全、有效縮小病變，避免氣管切開[11]。在一項對兒童LMs 長期隨訪觀察中發現，采用Nd:YAG激光進行病灶內光凝術治療，平均改善率可達85%[12]。西羅莫司又名雷帕霉素，是一種新型治療藥物，作為mTOR 受體抑制劑，通過顯著抑制mTOR 的表達減少細胞增殖和血管增生從而治療LMs[13]，在治療兒童復雜LMs 上有效性及耐受性良好[14]。（病例來源為吳黎明教授于浙江省東陽市皮膚病醫院門診病例）。