非移位股骨頸骨折治療進展

薛繼釗 楊曉強 鄭 程 毛金平 吳志鵬 何幫劍 章建華 鐘 瀅

中老年群體股骨近端骨質流失、維生素D 缺乏以及跌倒率高是發生股骨頸骨折（femoral neck fracture，FNF）的主要風險因素[1]。Garden 分型是FNF 目前最為廣泛接受的臨床分型[2]，GardenⅠ型和GardenⅡ型骨折被定義為非移位股骨頸骨折（undis-placed femoral neck fractures，UFNF），約占FNF 的25%。UFNF 治療方式包括保守治療和手術治療，目前治療效果總體預后良好。但臨床上對于UFNF 是否完全采取手術治療仍存在爭議[3-4]，無論采取某種治療方式，一旦發生骨折愈合不良將會造成患者下肢功能障礙、嚴重影響患者生活質量。本文對UFNF 治療進展及導致并發癥的風險因素綜述如下。

1 保守治療

保守治療適用于GardenⅠ型、不能耐受手術或拒絕接受手術治療的患者。傳統保守治療主要包括持續牽引和穿防旋制動鞋，WX 和Kwek[5]研究發現，UFNF 患者在2d 內進行仰臥位抬高患肢肌肉鍛煉，比單純臥床牽引并發癥少、住院時間短、愈合率高。Amsellem 等[6]研究發現，在除外跌倒等危險因素致繼發性移位之后，151 例UFNF 中有133 例（88%）可通過保守治療取得完全康復。而Wang 等[7]認為，老年患者病情復雜，采取保守治療一旦發生二次移位可能會造成股骨頭血供受損，骨折周圍產生血腫會增加關節囊內的壓力導致股骨頭延遲性缺血性壞死。準確把握UFNF 保守治療適應條件至關重要。嵌入角（femoral neck impaction angle，IA）（見圖1）對UFNF治療方案的選擇具有重要指導意義[8]，Hardy 等[9]對49 例GardenⅠ型骨折保守治療進行前瞻性研究，發現有22 例（45%）患者發生二次移位，其中IA≤135°預測二次移位的敏感性為72.73%，特異性為81.48%。說明在IA≤135°情況下，采取保守治療繼發移位率遠大于IA＞135°。因此，對于IA＞135°的GardenⅠ型骨折采取保守治療相對安全，而IA≤135°建議采取手術治療。

圖1 嵌入角（IA）

2 手術治療

UFNF 手術治療方式主要包括閉合復位內固定、切開復位內固定以及人工髖關節置換術（hemiarthroplasty，HA）。臨床上以原位固定作為UFNF 的主流治療方案，常規內固定方式包括空心螺釘（cannulated screws，CS）和動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），另外，經皮加壓鋼板（percutaneous compression plate，PCCP）、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動力鎖定鋼板系統（targon femoral neck locking plate system，Targon FN）以及HA 等手術方式在UFNF 治療中逐漸被采納。

2.1 CS 固定 CS（3 枚平行釘，加或不加第4 枚垂直螺釘）是UFNF 最常用的一種固定方式，CS 的中空結構可以降低由骨折導致的骨內高壓，具有操作簡便、創傷小和恢復時間短等優點。Wang 等[10]從生物力學角度分析，CS 的“倒三角形”模型中3 顆螺釘均勻分布，為骨皮質、髓質和股骨頭提供3 個支撐點，可以對抗骨折端的剪切應力，防止向下和向前移位；還能夠最大限度地控制術后繼發性移位，降低骨不愈合、骨壞死的可能性。Ju 等[11]研究發現，與治療不穩定FNF 相比，CS 治療UFNF 具有更低的股骨頭壞死率。

2.2 DHS 固定 DHS 是角度固定的滑動加壓系統，與CS 相比，DHS 在對抗骨折端剪切應力的同時增加股骨頸軸向壓力，提高骨折端穩定性，而且滑動螺釘還可以避免因應力集中造成螺釘斷裂。Ma 等[12]研究發現，DHS 和CS 治療UFNF 在的Harris 評分無顯著差異，但DHS 組患者術后并發癥更少，愈合時間更快，能更早的下地功能康復鍛煉。但DHS 釘板系統需要較大的骨折暴露，存在術中出血量大易合并感染等風險。

2.3 PCCP 固定 PCCP 是一種微創雙軸植入物，135°角板和雙軸頸螺釘配置可以抵抗垂直剪切、內翻和旋轉應力，其經皮植入具有切口小、手術時間短以及血供損傷小等獨特優勢，Zhu 等[13]認為，PCCP 通過抵抗軸向和旋轉應力實現良好的功能復位，在很大程度上降低了骨不連和骨壞死風險。一項回顧性分析研究表明，PCCP 相對于CS 具有更好的穩定性和動態壓縮效果，患者可以更早地進行術后康復和負重，并發癥少、愈合時間短而且愈合率高[14]。

2.4 PFNA 固定 PFNA 作為微創髓內固定的代表，利用軸向中心固定原理提供強大的抗剪切力，植入的螺旋刀片能夠壓實松質骨，有助于骨質疏松患者早期下地康復鍛煉并預防股骨頭塌陷。Zeng 等[15]認為，PFNA 治療UFNF 可以提供比DHS 和CS 更好的生物力學穩定性，能夠有效的降低術后繼發性移位、骨不連以及骨壞死等并發癥，愈合率極高。不足之處是雖然PFNA 的微創手術設計在操作過程中減少骨膜的剝離，減輕了對骨折周圍組織的破壞，但螺旋刀頭表面積較大，取出內固定時可能因骨質缺損多而造成二次骨折的風險，而且高昂的器材費用讓大多患者不便接受。

2.5 Targon FN 固定 Targon FN 系統是一種角度固定鎖定鋼板，其設計結合了DHS 和CS 的所有最佳特征,旨在實現伸縮螺釘的穩定角度連接，提供堅強的遠端固定、旋轉穩定性，降低螺釘脫出、股骨頭塌陷風險并預防骨折移位致繼發性髖內翻半脫位。Yin 等[16]研究發現，與DHS、CS 等相比，TFN 治療UFNF 具有較低的骨不愈合、翻修和關節置換率。Warschawski 等[17]對比TFN 與CS 對UFNF 治療效果，發現二者并發癥率及功能恢復無明顯差異，但是TFN 會給患者帶來較大的經濟負擔。

2.6 HA 治療 HA 是髖部骨折的終極治療方案，保髖治療失敗或者伴有嚴重骨質疏松的高齡UFNF 患者，行HA 治療可以盡早下地康復鍛煉，提高生活質量。Lu 等[18]對比HA 與CS 治療UFNF 5 年的隨訪結果，發現HA 組二次手術率5.4%遠遠小于CS 組的21.4%，HA 長期療效安全可靠。但對于一般UFNF 患者，CS 治療比HA 操作簡單、手術時間短、圍手術期更安全以及費用更低[19]。

3 人工智能輔助技術

人工智能骨科手術輔助技術包括智能導航、大數據分析和模擬手術效果等幾大功能特點，通過提高手術區域的可見性和手術操作的幾何精度，使手術更加微創、精準與安全[20]。Wang 等[21]對比骨科機器人定位系統輔助與傳統CS 治療UFNF 的臨床效果，發現機器人組在操作時間、一次性置釘成功率、手術創傷、術中出血量以及髖關節功能恢復等方面完全優于傳統人工組。Zheng 等[22]也證實機器人輔助手術在輻射暴露、術中出血、總鉆孔次數和螺釘平行度方面相對于傳統CS 具有顯著臨床優勢。然而，人工智能輔助技術存在導航配套設備復雜、操作難度高、術前準備時間久以及光學示蹤劑對人體具有副作用等局限性[23]，需要進一步完善升級。

4 骨不愈合及骨壞死風險因素

4.1 后傾角 GardenⅠ型和Ⅱ型骨折在X 光片中有時難以界定，Okike 等[24]對555 例UFNF 患者行內固定術治療并進行24 個月隨訪，發現有73 例（13.2%）患者最終接受了后續的HA 治療。經過多變量分析發現，后傾角（posterior tilt angle，PTA）（見圖2）對評估UFNF 骨折術預后具有重要意義[24]。當PTA≥20°時，內固定術后骨不連、骨壞死等并發癥風險顯著更高。因此，對于PTA≥20°的UFNF 患者，尤其是高齡患者，建議考慮初次HA 治療。

圖2 后傾角（PTA）

4.2 骨質疏松癥（osteoporosis，OP） 任何內固定方式都需要一個能夠承載生物力學強度的骨質作為前提，OP 是導致UFNF 內固定失敗的重要相關因素。有研究顯示伴有嚴重OP（T≤-2.5SD）的UFNF 內固定術后需要翻修的可能性是正常患者的7.8 倍[25]。相對而言，對于骨密度（bone mineral density，BMD）正常的GardenⅠ型骨折可以采取保守治療,而骨量減少（-2.5＜T＜1SD）的UFNF 在術前和術后積極進行抗OP 治療，可以大大增加內固定療效。

4.3 股骨頭血供 旋股內、外側動脈的分支是股骨頭血液供給的主要來源，血液灌注狀況直接影響UFNF 的愈合進展。術前MRI 血管動態造影將股骨頭血流灌注量分為三種類型[26]：A 型灌注量基本正常，B 型灌注量較正常減少，但不影響骨折愈合，C 型灌注量幾乎為0，無灌注。所以A 型UFNF 血供正常，骨折愈合率高，可以考慮保守治療；B 型血流灌注量稍差，安全起見建議內固定治療，C 型骨壞死風險極高，建議HA 治療。

4.4 營養狀況 近期一項研究表明，血清淋巴細胞和白蛋白（serum albumin，ALB）水平是UFNF 內固定失敗的重要影響因素，術前白蛋白減少1g/L 將會增加4.3%的死亡風險，死亡患者中平均ALB 為29.5g/L，內固定失敗患者中有16%（18 例）ALB 低于35g/L[27]。因此，術前應考慮患者營養狀況，以避免增加并發癥和死亡率的風險。對于ALB＜35g/L 的高齡UFNF，應先給予營養支持等對癥治療，當35≤ALB＜40 時再進行手術治療相對較安全。

4.5 治療時機 手術時機的把握對于預防術后并發癥的發生至關重要。Saul 等[28]研究發現，在排除手術禁忌證后，UFNF 患者在6h 內行急診內固定術可有效防止骨折不愈合的發生，超過24h 的治療延遲可能使不愈合的風險概率增加3 倍。

5 小 結

隨著醫療水平的提高，UFNF 的治療已不再是一個難題，但具體治療方案的選擇仍存在爭議。近年來，國內外學者對UFNF 實施保守治療或者手術治療的適應證研究取得進展[3-4，8，24]。GardenⅠ型骨折IA＞135°時采取保守治療并發癥少、愈合率高而且在一定程度上節約醫療資源。IA≤135°時，保守治療存在二次移位風險，建議手術治療。在CS、DHS、PFNA、PCCP 和TFN 等多種內固定方式中，CS 和DHS 應用最為廣泛，其中CS 的綜合治療效果更為理想。骨折預后受多種因素影響，例如年齡、性別、損傷程度、基礎疾病、體質狀況、治療時機以及醫療水平等[26，28]。Zheng 等[29]根據3 年內影響FNF 發生股骨頭壞死等并發癥的風險因素建立一項評分量表，該量表將各風險因素數值總和劃分為低、中、高三個等級，每個等級對應不同的治療方案。低風險患者，采取保守治療；中度風險患者，可以采取CS 或DHS 等手術治療；對于高風險患者，建議PFNA 加強固定，為了安全起見，也可以考慮行HA 治療。微創和解剖重建是未來手術方向的發展趨勢，雖然人工智能骨科手術輔助技術給手術操作提供了極大便利，具有較好的發展前景，但是短期內難以滿足各級醫院對硬件設施與相關技術人員的大量需求。