基于數據挖掘龔麗娟教授治療慢性腎衰竭的用藥規律*

鄭 敏，陸映丹，高 坤，夏 平，謝佳東，李 蔚，周 瑤，孫 偉，何偉明△

1 南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2 南京中醫藥大學信息技術學院；3 徐州醫科大學

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發展到后期的危重階段，最終進展為終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD），可影響全身各個系統和器官，引起各種各樣的臨床表現［1］。透析療法和腎移植是終末期腎衰患者最佳治療方法，但這些療法價格昂貴且腎源有限［2-3］。因此，在腎臟病患者進展至終末期腎衰之前，通過合理的內科療法，延緩其進展顯得尤為重要。中醫藥在治療CRF，延緩腎功能惡化，防治腎纖維化方面具有較大優勢。

龔麗娟教授是江蘇省名中醫，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，家學淵源，祖父龔錫春師承清朝大學士、無錫名醫汪藝香先生，主攻腎病且以之成名，從事中醫治療腎臟病六十余載，臨床經驗豐富［4-5］。本研究收集龔麗娟教授治療CRF 的臨床診療數據，分析其遣方用藥規律，為臨床合理應用中藥復方治療CRF 提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究所有資料來源于2011 年10 月至2014 年3 月在江蘇省中醫院高級專家就診中心龔麗娟教授門診治療的CRF患者。

1.2 納入標準納入：1）符合CRF診斷標準［6］者；2）以中藥治療為主，且處方用藥信息完整者。

1.3 排除標準排除：1）急性腎衰竭患者；2）已經進入腎臟替代治療者；3）方藥組成或用量不完整者；4）單味中藥或中成藥治療者。

1.4 中藥名稱規范參照《中華人民共和國藥典》［7］和《中華本草》［8］對所得方劑的中藥名稱進行統一，如生黃芪記作黃芪、六月雪記作白馬骨、蟬衣記作蟬蛻等。

1.5 數據采集及建立數據庫龔麗娟教授臨床診療數據的采集流程包括：數據輸入、數據來源類型判斷、分類處理、通過構建形成江蘇省中醫院腎病科名老中醫診療數據采集基本模型的數據要求、數據核驗、數據存儲等流程。具體流程詳見圖1。

1.6 數據分析方法本研究使用Excel 2016 統計患者一般信息，藥物名稱、性味、歸經、分類、功效，運用Liquorice復雜網絡分析工具［6］來分析多種藥物之間的關聯。

2 結果

2.1 基本信息共收集龔麗娟教授治療慢性腎衰竭患者52例，合計診次90次。經統計，52例患者中，男28 例，女24 例，男、女比例為1∶0.85；年齡最大82歲，最小27歲，平均（58.23±15.42）歲；其中＜40歲者6 例（11.5%），40～65 歲者29 例（55.8%），65歲以上者17 例（32.7%）；共使用藥物142 味，平均每張處方用藥（14.16±3.97）味。

2.2 藥物頻數分析對龔麗娟教授治療CRF 的90 首處方包含的藥物進行頻數分析，并將藥物按使用頻數從高到低進行排序。見表1。

2.3 藥物性味分析總體來說，龔麗娟教授在治療慢性腎衰選用甘溫、甘平、苦寒一類的藥物。藥性方面龔麗娟教授治療CRF 以平（28.8%，366/1269）、溫（21.4%，271/1269）藥物為主，其次是寒藥。藥味方面，以甘味藥（39.3%，801/2037）最多，繼而是苦、辛之品。見表2—3。

表2 龔麗娟教授治療腎衰使用中藥藥性統計表

表3 龔麗娟教授治療腎衰使用中藥藥味統計表

2.4 藥物功效分析統計所用藥物的分類結果，并分析高頻藥類的常用藥物，發現龔麗娟教授使用藥物以補虛藥為主，達33.3%（422/1269），其次是清熱藥、利濕藥等。見表4—6。

表4 龔麗娟教授治療腎衰中藥藥類統計表

表5 龔麗娟教授治療腎衰中藥藥效統計表

表6 龔麗娟教授治療腎衰常用藥類具體藥物統計表

2.5 藥物歸經分析統計所用藥物的歸經，可以得出龔麗娟教授在CRF 的治療中，尤重脾經，以脾為根本，然后是肝、肺，再次才是腎。見表7。

表7 龔麗娟教授治療腎衰使用中藥歸經統計表

2.6 復雜網絡分析運用Liquorice，選擇Multiscale backbone，將Wconfidence 設 置 為0.99，節點度大小設置為36，得到的龔麗娟教授治療腎衰的復雜網絡圖。見圖2。

圖2 龔麗娟教授治療慢性腎衰的復雜網絡圖

3 討論

CRF 屬中醫“溺毒”“關格”“虛勞”等范疇，是各種慢性腎臟病進展到末期，出現腎功能進行性減退直至衰竭的危重癥［10］。龔麗娟教授認為此病無論是由何引起，根據疾病的發展階段及《景岳全書·虛勞篇》云：“五臟所傷，窮必及腎”［11］，其病損一定是多臟腑的病變，主要病損臟器仍然在腎。然就其臨床表現而言，又多以脾胃癥狀為重，早期有食欲不振、噯氣脹滿、胃脘不適，末期厭食、食后泛泛欲吐、伴有食物殘渣、有尿臭味。故治療以脾胃為先，輔治肝、肺、腎。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”［12］。故而CRF自始至終都是正虛與邪實兼夾，隨著腎衰發展，正氣日衰，邪氣漸盛，邪實多見水濕、濕熱、濁毒、血瘀等。治療時需正確把握邪正虛實、注意錯綜復雜的病理變化，輕者、緩者培其本，重者、急者祛其邪，培本以先天、后天為根，求氣血雙補，祛邪常予清熱解毒、祛濕化濁、活血通絡之品。

本研究運用數據統計及復雜網絡分析，結果表明龔麗娟教授治療CRF 的核心處方組成為：山藥、白馬骨、茯苓、黃芪、白術、山茱肉、白花蛇舌草、太子參。其中黃芪、白術、山藥、茯苓、太子參、山茱肉可補多臟腑氣血，又主補脾胃；白花舌蛇草、白馬骨清熱解毒以祛邪，主祛濕熱之毒。值得注意的是大黃、紅花具有泄濁、活血功效的藥并未出現在復雜網絡中，可見此兩味藥物可救急癥。龔麗娟教授早年隨鄒云翔教授學習，深知大黃在搶救尿毒癥中的妙用［13］。根據上述分析，我們總結龔麗娟教授治療慢性腎衰的用藥思路如下：

后天為根，緩圖治本。雖然CRF 的病本在腎，然直補腎氣，初期雖腎氣鼓舞，煥然一新，久之如烈火空焚，灼傷腎陰，反致腎陰耗傷，濕熱內生，終于陰陽俱衰。龔麗娟教授補腎依以下兩法，一是補脾濟腎，二是從陰引陽。仲景創桂枝加龍牡法，以治目弦、發落、男子失精等腎虛之狀，但方中并無補腎之物，而借助脾胃之強以救扶腎氣，此乃經方補腎之道。龔麗娟教授認為補脾以治腎至少有三點益處：一是補脾之藥如黃芪、白術、山藥等本就有滋腎之用；二是《素問·六微旨大論》篇云：“升降出入，無器不成”［12］，脾胃位于中焦，溝通上下；心火的下降，腎水的上濟，肺氣的肅降，肝氣的升發，均需脾胃升降實現，因此調中焦可安五臟；三是如前文所述，CRF 患者，脾胃癥狀嚴重，藥效難以全收，可補脾胃圖增藥效。所謂從陰引陽，即配伍補腎陰藥物，如山萸肉、枸杞子，以陰中求陽，陰陽雙補。如此兩法，方可使脾腎氣機，源源不絕。

濕熱貫穿始終，濁瘀隨證而除。腎衰之實邪以濕、熱、濁、瘀膠結為患，龔麗娟教授以為濕熱是腎衰的基礎病理表現，它既是病因，也是疾病進展的病理產物。故臨床每以白花蛇舌草、白馬骨清熱祛濕。但不可否認的是隨著疾病的進展，其變化錯綜難辨，甚則出現急癥、重癥。腎病日久見瘀癥時，可使紅花活血化瘀，延緩疾病進展，在濁毒急、重之時，常用生大黃清熱敗毒通腑，挽一時危急。

綜上所述，通過數據整理挖掘，一方面可以保存好祖國的偉大遺產，另一方面則為我們總結臨床經驗，提高臨床療效提供有益的探索。名老中醫是中醫臨床醫生的杰出代表，主要運用中醫藥知識從事臨床實踐，積累的豐富經驗是中醫藥行業的無價瑰寶，對他們的學術思想和診療經驗進行研究具有十分重要的歷史和現實意義［14］。運用數據挖掘已成為中醫經驗總結的新的熱點［15-16］，本研究結果表明，益腎清利乃龔麗娟教授治療CRF的基礎，隨證輕重緩急變化輔以泄濁、活血。