未遂事件管理在科研院所應用的探究

劉洋

（中國航發北京航空材料研究院，北京 100095）

科研院所是進行科學研究、技術（產品）開發、教育培訓和技術服務的重要場所和科研平臺。科研院所具有探索性研究多，實驗設備和材料復雜、使用頻繁、研究性實驗風險難以預見等特點，其安全涉及類別廣泛，科研生產過程中稍有疏忽，就有可能發生安全事故。一旦事故發生導致火災、爆炸、觸電、中毒，甚至人員傷亡等重大安全事故，不僅可能對科研人員造成個人傷害，而且也會造成不良的社會影響。事故的發生都不是毫無征兆的，都是由量變到質變的過程，每次事故發生前都會發生大量的未遂事件，未遂事件管理是為遏制不利因素的量變發展，防止其質的突變。科研院所未遂事件管理，助力科研院所改進安全管理體系，提升安全管理水平。

1.未遂事件的概念、特點與分類

1.1 概念

不同的組織、行業對未遂事件的定義不一。美國職業安全與健康管理局（OSHA）給出未遂事件定義：未遂事件是指未造成財產損失和人員傷害的潛在的危險或事件，但如果在時間或位置上有輕微變化，則很容易產生損失或傷害。GB/T45001-2020《職業健康安全管理體系要求及使用指南》事件incident是指由工作引起的或在工作過程中發生的可能或者已經導致傷害和健康損害的情況。對未遂事件的定義是“near-miss，未發生但有可能發生傷害和健康損害的事件”[1]。未遂事件，可以稱作“無傷害事故”，在事故發生發展過程中，事故鏈的某一環節斷裂或缺失導致事故未發生，但這些事件實際上已經威脅到人員安全，僅僅因為是時間或空間（位置）上的輕微變化，就會導致扎扎實實的事故的發生。

1.2 特點

（1）無害性：未發生人員傷亡、設備財產損失、環境污染的無害事件。

（2）時效性：未遂事件在一定時間內會轉化為事故，因此在這段時間內必須處理消除未遂事件，否則將達不到事故預防效果。

（3）驚嚇性：使員工受到驚嚇。

（4）潛在性：未遂事件微小，不易于被人們發現，卻一直存在于生產中。

（5）廣泛性：數量較多、基數大。

1.3 分類

按照成因，將未遂事件劃分：由于誤操作或違反操作規程等人的不安全行為引起的未遂事件；由于腐蝕、老化等物的不安全狀態引起的未遂事件；以及環境的不安全狀況和管理缺陷等引起的未遂事件。

按隱患類型分為生產工藝未遂事件、設備未遂事件、作業環境未遂事件、技術管理未遂事件等。

2.未遂事件管理的意義

2.1 未遂事件管理可以有效預防事故發生

海因里希法則將事故后果的嚴重程度分為3個層次：嚴重傷害事故、輕微傷害事故、無傷害事故，其比例為1：29：300[2]。海因里希事故金字塔告訴我們要預防嚴重傷害事故，必須預防各類輕傷害事故；預防輕傷害事故，必須預防無傷害事故事件；預防無傷害事故事件，必須消除日常不安全行為和不安全狀態等潛在安全隱患。

2.2 未遂事件，是領先指標（Leading Indicator）

“未遂事件是一個出了問題后所顯現出的指標（indicator），可能不是什么大問題（未正確使用工具、走捷徑、沒有遵守規程等），但也意味著有顯著的改進空間。”未遂事件的發生，意味著問題的存在，意味著我們的風險管控的某個環節失效，意味著我們所關注的隱患已經在往上面的事故的方向發展，僅僅是因為運氣（時間或空間）上的差別而沒有造成嚴重的后果。事故是滯后指標，未遂事件是領先指標，未遂事件管理可以引領安全管理。

2.3 未遂事件管理，促進安全管理從“定性”向“定量”轉變

實際生產中，未遂事件的數量比事故多得多，對未遂事件進行分析、整理、匯總，能夠獲得大量信息，能夠部分地解決定量問題，對這些數據進行統計分析和追蹤研究，可以為安全管理者改進安全管理提供有效的數據支持，推動安全管理從“定性”向“定量”轉變。

3.未遂事件管理存在問題

（1）員工不清楚什么是未遂事件。對于新員工來說，并不是所有科研院所都會在新員工三級安全教育中清晰、明了地講述未遂事件的定義。而且由于新員工入廠時在短時間內接受了大量的培訓，很多內容其實會被很快忘記，特別是當年度繼續培訓計劃中如果未再提及未遂事件的情況下。

（2）不理解未遂事件的重要性。這一問題普遍存在，不光是普通員工，甚至領導層在這方面的理解也是參差不齊。管理層也好、普通員工也罷，都有很多自己認可的高優先級的事。未遂事件對自己的業務和績效到底有多大影響，或者說得更直接一點，這跟自己有什么關系（What's in it for me? WIIFM）。如果不重要，當然不會重視。

（3）擔心被批評、處罰甚至報復。如果領導層的承諾不足、培訓不到位或者單位內部本身的安全文化不夠開放，往往會出現以下顧慮：

這次因為我趕時間走捷徑導致了一起未遂事件，如果匯報的話我老板會不會因此處罰我？我剛才看到同事老李未遵守操作流程導致發生了一起未遂事件，單位要求我們匯報，但如果我匯報了的話，老李會不會覺得我是在故意找他茬？這些對于被追責甚至是被報復的顧慮極大地影響了員工在未遂事件匯報上的積極性。

（4）缺少反饋、獎勵等激勵措施。員工在匯報未遂事件后沒有任何后續的反饋很常見。對于高質量的未遂事件，也缺乏一定的獎勵機制（當面肯定、書面表揚、物質獎勵等）。這種正向反饋激勵機制的缺失也很大程度上影響到員工匯報的積極性，特別是前期認真對待未遂事件匯報的那一類人。

4.科研院所未遂事件管理流程

在近年來的有效實踐與探索基礎上，總結出未遂事件的管理過程包括6個步驟:信息收集—調查分析—糾正和預防措施的落實—反饋—宣傳和培訓—統計分析，如圖1所示。

圖1 科研院所未遂事件管理流程

4.1 未遂事件信息的收集

未遂事件信息收集主要通過員工主動上報、員工舉報、管理者現場行為安全觀察等方式進行。其中員工主動上報是未遂事件信息收集的常見方式。未遂事件的信息收集要盡可能及時、全面和準確。

4.2 調查分析

成立未遂事件管理小組，小組成員數量根據事件復雜程度而定（一般包括為專業技術人員、設備維保人員、安全管理人員等）。調查分析為調查和分析2個階段，調查階段主要圍繞收集證據（證據包括人證、物證、照片或圖片、文件等）、找出關鍵起因。分析階段主要是根本原因分析和確定整改建議。通過未遂事件管理小組成員與當事操作者或目擊者當面交談，聽取他們對未遂事件的真實體會并記錄下來。問詢者可按照“5W1H”式提問去把握未遂事件發生的經過和事件原因。對未遂事件的原因分析時應從直接原因、間接原因和系統原因著手分析。

4.3 糾正和預防措施的落實

調查清楚后，結合未遂事件的直接原因、間接原因和系統原因，提出糾正和預防措施，形成未遂事件分析報告經評審通過后交安全主管領導審批，經審批后未遂事件報告表由安全管理人員傳遞至各相關部門和人員，組織協調落實各項整改措施，并由安全管理人員定期跟蹤、匯總、歸檔。注意以下幾個方面：（1）與事故管理相似，針對分析出的原因逐一采取相應的預防糾正措施。遇到沒有特別有效解決措施時，也應及時采取臨時補救、加強檢查等的措施。（2）注重舉一反三和系統排查，通過對未遂事件的原因分析，得出的警示應不僅僅針對此次事件“應將教訓盡可能應用到類似系統中”如發現一輛起重機械由于吊繩質量問題發生物料墜落，則整改應涉及整個組織的所有起重吊繩、起重部件，甚至對采購管理進行整頓[3]。（3）在落實預防糾正措施過程中要加強跟蹤檢查，切實將預防糾正措施落實到位。未遂事件處理過程表格，詳見表1未遂事件報告表。

表1 未遂事件報告表

4.4 反饋

單位應該將未遂事件的原因分析、預防和糾正措施及落實情況及時反饋給未遂事件當事人及其他相關人員。及時有效的反饋可以借此機會讓員工感受到自己的用心是被單位認可的，增強員工報告未遂事件的積極性、主動性，推動良好安全文化氛圍的形成。

4.5 分享培訓

單一研究所，將高質量的未遂事件進行分享（包含調查結果更佳）能至少實現以下價值：引起其他員工對于此事件的重視，避免再次發生；變相地對報告該未遂事件的員工進行了激勵。

對于同一研究院下屬的多個研究所（研究室），如果能進行跨研究所的分享，那這個未遂事件所帶來的價值將成倍增長。這樣的方式可以讓研究院其他研究所以最直接有效、最低成本的方式從事故、未遂事件獲得經驗教訓。

分享培訓內容包括但不限于未遂事件經過、原因分析、預防糾正措施和主要教訓。分享培訓范圍應覆蓋以下人員：操作人員、技術人員、設備維修人員，可能的話邀請涉及的供應商、承包商、顧客參加。

4.6 統計分析

（1）統計。統計一般按照未遂事件的發生時間、所在班組和事件類型來統計，事件發生時間，按具體時間點、月份、季度等計量單位進行。事件發生所在班組統計前，找出未遂管理頻次高發的班組，與班組安全建設結合起來下一步差異化針對性管理。參照生產安全事故的類型，將科研院所未遂事件分為車輛傷害、起重傷害、機械傷害、物體打擊、危化品泄露、觸電、火災、爆炸、其他傷害等八大類。

（2）分析。根據事件發生所在班組的統計，可以分析未遂事件易發生的班組，找出未遂管理頻次高發的班組，與班組安全建設結合起來下一步差異化針對性管理。根據未遂事件的類別統計可以找到容易發生的事件類型，以及潛在的安全事故類型。根據未遂事件的原因統計，可以分析導致未遂事件發生的各種原因（引起事件的設備設施、工藝危害因素、不安全行為等），進而采取相應的加強防范措施以便從根本上采取預防、糾正措施。

5.改進優化未遂事件管理建議

5.1 實行免責報告制度

免責報告制度意思是“請您主動、如實地報告您所經歷的、看到的各種未遂事件，它將成為保障安全生產的重要資源。您的報告不作為任何檢查、評比和處罰的依據。因為你在工作中遇到的任何危險，別人也可能遇到”。它會對未遂事故管理發揮非常積極的作用。促進工作人員主動糾正問題，有利于把“個人教訓”變為“集體經驗”[4]。

5.2 多種激勵方式并行，激勵員工上報未遂事件

對于某些員工在未遂事件上報的數量和質量都明顯領先的員工，單位應予以一定的激勵（物質和/或精神上），比如在信息公報和多種會議上進行表彰和獎勵，或設置單獨的優質未遂事件獎項，或作為安全之星的評選的重要組成，也可以作為年度個人績效評估的重要依據。

5.3 篩查、選擇性調查

有未遂事件都需要做進一步調查（可能大部分都不需要），所以在收到員工的匯報后，初步篩查顯得很重要。在調查上，取決于未遂事件的性質。并非所有未遂事件都需要花費精力進行調查，而對于那些可能造成較大后果的嚴重未遂事件，參照事故調查的流程，依據“四不放過”則完全是必要的。對于一般的走簡化流程即可，無需花費過多資源。通過調查來識別管理體系上的漏洞，查明發生的根本原因，定相應的糾正預防措施并予以實施，這是未遂事件最有價值的部分。低成本、高收益！

5.4 構建未遂事件信息管理系統

通過持續開展未遂事件管理實踐，能夠獲得大量未遂事件信息，有助于建設未遂事件信息管理系統。建設一套未遂事件信息管理系統，用于收集、分析、整理匯總上報的所有未遂事件，能夠提升未遂事件管理的效率，為有效實施安全管理和有效預防事故的發生提供了可能。

6.結語

未遂事件是一種事先預防型管理方法，只要能夠有效地控制未遂事件，就能有效降低風險和免事故的發生，重視未遂事件也是科研院所實現卓越安全績效的必經之路。科研院所需要持續未遂事件的管理實踐和經驗，探索形成符合實際的未遂事件管理程序，增強事故防范能力，提升安全管理水平。