ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS評(píng)估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)

蔡雪珍，陳瀟潔，趙大威，劉倚河，廖瑞真，吳秀艷，田 猛*

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院超聲診斷科，福建 漳州 363000； 2.重慶三博長(zhǎng)安醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400023)

甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，已居全球癌癥發(fā)病率第9位[1]。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[2]于2009年被提出，用于規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷報(bào)告；隨后，KWAK等[3]和美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology， ACR)先后提出計(jì)數(shù)法Kwak TI-RADS分類及賦值法ACR TI-RADS分類[4]。目前國(guó)內(nèi)使用的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類系統(tǒng)多達(dá)十余種[5]。2020年提出的我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層指南C-TIRADS[5]結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的5項(xiàng)惡性特征及1項(xiàng)良性特征進(jìn)行計(jì)數(shù)和積分，以總分值進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。本研究觀察ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS 3種系統(tǒng)評(píng)估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2021年5月959例于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男216例，女743例，年齡12～80歲，平均(48.6±11.9)歲；共1 523枚結(jié)節(jié)，包括1 235枚良性結(jié)節(jié)(724例)和288枚惡性結(jié)節(jié)(235例)，惡性率為18.91%(288/1 523)，術(shù)后病理診斷見(jiàn)表1；235例惡性結(jié)節(jié)患者中，77.87%(183/235)為女性年齡30～59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理資料詳盡；②術(shù)前甲狀腺超聲檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受甲狀腺相關(guān)手術(shù)治療；②術(shù)前甲狀腺超聲圖像質(zhì)量不佳。

表1 1 523個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15、L12-5線陣探頭，頻率9～15 MHz。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)3種分類標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師共同根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征進(jìn)行分類，評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)成分(囊性或幾乎囊性、海綿樣、囊實(shí)混合、實(shí)性、幾乎實(shí)性)、回聲(無(wú)回聲、極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、形態(tài)(水平位、垂直位)、邊緣(光滑、模糊、分葉或不規(guī)則、甲狀腺外侵犯)及強(qiáng)回聲[無(wú)強(qiáng)回聲、強(qiáng)回聲伴彗星尾偽像、粗鈣化、周圍型鈣化、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(微鈣化)]等特征。

表2 ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS及C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

圖1 患者女，32歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺左葉3.4 cm×2.3 cm×3.0 cm囊性結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部幾乎為無(wú)回聲，A-TR 1、K-TR 2、C-TR 3 圖2 患者女，57歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺右葉6.0 cm×3.2 cm×4.9 cm囊性結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾(箭)，A-TR 1、K-TR 2、C-TR 2

圖3 患者女，50歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺右葉3.5 cm×1.9 cm×2.7 cm囊實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部見(jiàn)以囊性為主的囊實(shí)性回聲，A-TR 2、K-TR 2、C-TR 3 圖4 患者女，21歲，腺瘤性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺右葉4.3 cm×2.6 cm×3.2 cm實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，A-TR 3、K-TR 4a、C-TR 4a

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn) ACR TI-RADS分類[4]：分別對(duì)結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣及強(qiáng)回聲5個(gè)特征賦值，前4項(xiàng)為單選計(jì)分，末項(xiàng)為累積計(jì)分，計(jì)算5個(gè)特征總分值；Kwak TI-RADS分類[3]：計(jì)數(shù)結(jié)節(jié)惡性征象，包括實(shí)性、極低或低回聲、垂直位(縱橫比>1)、邊緣不規(guī)則或分葉、微鈣化，以其數(shù)目進(jìn)行分類；C-TIRADS分類[5]：將結(jié)節(jié)呈實(shí)性、極低回聲、垂直位、邊緣模糊/分葉或不規(guī)則/甲狀腺外侵犯、可疑微鈣化5個(gè)惡性征象定義為陽(yáng)性指標(biāo)并賦予“+1”分，將良性征象點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴“彗星尾征”定義為陰性指標(biāo)并賦予“-1”分，計(jì)算陰陽(yáng)性指標(biāo)總得分。見(jiàn)表2及圖1～8。

圖5 患者女，42歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺左葉1.6 cm×1.2 cm×1.4 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣呈分葉狀，內(nèi)部見(jiàn)微鈣化(箭)，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c 圖6 患者女，36歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺左葉3.7 cm×2.8 cm×3.1 cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊、不規(guī)則，內(nèi)部見(jiàn)微鈣化(箭)，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c

圖7 患者女，41歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺右葉1.2 cm×1.2 cm×0.8 cm實(shí)性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則、呈分葉狀，垂直位，內(nèi)部見(jiàn)微鈣化(箭)，A-TR 5、K-TR 5、C-TR 5 圖8 患者女，45歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺左葉1.7 cm×2.0 cm×1.7 cm實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，向甲狀腺外侵犯(箭)，內(nèi)部見(jiàn)微鈣化，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評(píng)價(jià)各標(biāo)準(zhǔn)分類甲狀腺結(jié)節(jié)的效能。以Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲分類結(jié)果之間及其與術(shù)后病理結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20一致性極低，0.200.80一致性極好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率 根據(jù)ACR TI-RADS及C-TIRADS判斷時(shí)，惡性率均處于各分類預(yù)估惡性率范圍內(nèi)；以Kwak TI-RADS進(jìn)行判斷時(shí)，K-TR3類實(shí)際惡性率低于、K-TR5類實(shí)際惡性率高于預(yù)估范圍，其余分類惡性率均處于預(yù)估范圍內(nèi)，見(jiàn)表2。

2.2 診斷效能 以ACR TI-RADS≥5類、Kwak TI-RADS≥4c類及C-TIRADS≥4b類為截?cái)嘀担?種分類標(biāo)準(zhǔn)判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC分別為0.931[95%CI(0.927，0.936)]、0.937[95%CI(0.933，0.941)]及0.938[95%CI(0.933，0.942)]，約登指數(shù)分別為0.74、0.77及0.76，敏感度分別為79.86%、85.42%及90.63%，特異度分別為94.49%、91.50%及85.02%，準(zhǔn)確率分別為91.73%、90.35%及86.08%，見(jiàn)圖9。

除C-TR5和K-TR5類外，3種分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各判斷結(jié)果與病理診斷的一致性均隨分類級(jí)別升高而增加，ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS分類在其截?cái)嘀禃r(shí)判斷結(jié)果與病理診斷一致性較好(Kappa=0.73、0.71，P均<0.05)；而C-TIRADS≥4c類與病理診斷的一致性最佳(Kappa=0.73，P<0.05)。以3種分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀蹬袛嘟Y(jié)節(jié)性質(zhì)，C-TR4b與A-TR5分類結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.72，P<0.05)，K-TR4c與C-TR4b、A-TR5的一致性極好(Kappa=0.84、0.85，P均<0.05)。

圖9 ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率與患者性別、年齡及地區(qū)(城鄉(xiāng))等因素密切相關(guān)，好發(fā)于30～60歲人群，女性發(fā)病率約為男性的3倍[6]；本組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]相似。本研究以甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者為觀察對(duì)象，并排除既往接受甲狀腺手術(shù)者，故無(wú)C-TR1類、C-TR6類及K-TR1類結(jié)節(jié)；其中K-TR3類實(shí)際惡性率僅為0.79%，而K-TR5類實(shí)際惡性率高于預(yù)估范圍，可能與病例選擇有關(guān)；其余分類惡性率均處于相應(yīng)指南預(yù)估范圍內(nèi)。

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類系統(tǒng)較多。C-TIRADS分類結(jié)合了ACR TI-RADS對(duì)良、惡性征象賦值和Kwak TI-RADS對(duì)惡性征象計(jì)數(shù)的方法，將“彗星尾征”界定為良性征象，且選取惡性征象標(biāo)準(zhǔn)較Kwak TI-RADS分類更為嚴(yán)格，例如將“極低回聲”界定為惡性征象，更易操作，界定良、惡性征象更為明確，便于臨床推廣運(yùn)用。另外，C-TIRADS指南首次提出甲狀腺結(jié)節(jié)超聲成像質(zhì)量控制[9]，有助于規(guī)范與指導(dǎo)檢查方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS和C-TIRADS判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能均較高，其AUC分別為0.931、0.937及0.938，對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀捣謩e為A-TR5、K-TR4c和C-TR4b類，與既往研究[10-12]不完全一致，可能與樣本選擇及超聲醫(yī)師主觀因素有關(guān)；除C-TR5和K-TR5類外，3種方法分類結(jié)果與病理診斷的一致性均隨分類級(jí)別升高而增加，ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS分類在其截?cái)嘀禃r(shí)判斷結(jié)果與病理的一致性最佳，而C-TIRADS分類對(duì)C-TR4c與病理診斷的一致性最佳，可能因其增加了“彗星尾征”這一良性征象并予以負(fù)分值，納入回聲和鈣化類型時(shí)僅將極低回聲和微鈣化作為可疑惡性征象并予以正分值，使其診斷特異度提高，與病理診斷一致性更高[10]。此外，在本研究以3種分類標(biāo)準(zhǔn)的最佳截?cái)嘀档姆诸惤Y(jié)果中，C-TR4b與A-TR5分類結(jié)果一致性較好，K-TR4c與C-TR4b、A-TR5分類結(jié)果一致性極好，提示各分類標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性較好。

綜上所述，ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS用于評(píng)估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)均有較高診斷價(jià)值，與病理診斷結(jié)果一致性較好。但本組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理類型分布不均，且回顧分析聲像圖可能受圖像質(zhì)量和超聲醫(yī)師主觀因素影響，存在一定局限性，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。