無創呼吸機聯合納洛酮治療老年COPD 并發呼吸衰竭的臨床觀察

張惠蘭

（江西省九江市第一人民醫院全科醫學科 九江 332000）

多項研究證實，慢性阻塞性肺疾病（COPD）特點為氣道持續性受限，且不完全可逆，在疾病過程中伴隨著氣道高反應性，對患者的生命健康構成巨大威脅[1～3]。目前研究顯示，COPD 患者呼氣功能受嚴重影響，導致血液中二氧化碳分壓長期處于高水平且氧分壓處于低水平，易產生高碳酸血癥，導致肺泡持續性通氣障礙，進而引發呼吸衰竭[4]。數據顯示COPD 急性加重期患者發生呼吸衰竭風險大大增加，易出現中樞神經系統、循環系統的損傷，隨著呼吸衰竭的進展，晚期患者可出現電解質紊亂及呼吸性酸中毒[5]。目前對于COPD 合并呼吸衰竭的治療以改善呼吸質量、恢復患者水與電解質平衡為主。既往主要采用氣管插管或氣管切開改善COPD 合并呼吸衰竭患者的通氣狀態。無創呼吸技術因具有操作簡便、無創且安全性高等特點，在呼吸支持方面應用廣泛。隨著相關研究的不斷深入，目前發現在COPD 合并呼吸衰竭患者中，無創通氣需要一定強度的自主呼吸才可觸發[6]。部分呼吸衰竭引發水電解質紊亂患者，呼吸中樞出現一定程度抑制。相關研究顯示，納洛酮具有增加呼吸中樞敏感性，拮抗呼吸抑制的作用，同時具有一定神經保護作用。本研究探討無創呼吸機聯合納洛酮治療老年COPD 并發呼吸衰竭的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年12 月至2020 年12 月收治的老年COPD 并發呼吸衰竭患者79 例，根據患者就診順序進行編號。編號為單數的40 例為觀察組，編號為雙數的39 例為對照組。對照組男25例，女14 例；年齡65～81 歲，平均（68.3±2.8）歲；COPD 病程1～7 年，平均（3.72±0.51）年；吸煙指數（421.54±84.36）；平均體質量指數（BMI）（21.14±2.54）kg/m2。觀察組男27 例，女13 例；年齡66～82歲，平均（68.5±2.6）歲；病程1～7 年，平均（3.56±0.43）年；吸煙指數（435.25±95.64），BMI（21.09±1.98）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[7]中相關標準明確診斷為COPD；參考世界衛生組織制定的有關標準，明確診斷為呼吸衰竭；滿足無創呼吸機使用指征；患者及其家屬對研究內容知情，簽署知情同意書。排除標準：合并肺癌、哮喘等其他可導致呼吸道受限的慢性疾病者；入組前1 個月服用過鎮靜類藥物、糖皮質激素、抗生素者；合并精神病史者，或經評估無法配合本研究者。

1.3 治療方法 所有患者給予抗感染、解痙平喘、吸痰、擴張支氣管及呼吸興奮藥治療，糾正水、電解質及酸堿平衡。在此基礎上，對照組患者給予BiPAP無創正壓通氣治療（A30 型，飛利浦生產），設置為S/T 模式。根據患者病情設置呼吸機各項參數，呼氣壓4～6 cm H2O，吸氣壓10～20 cm H2O，氧氣流量5～7 L/min，氧濃度35%～45%，3～5 h/次，3 次/d。根據患者病情調整通氣次數、時間至完全脫機。觀察組在對照組基礎上加用納洛酮（國藥準字H20053316）治療。2 mg 納洛酮與100 ml 生理鹽水混合，靜脈滴注，1 次/d，用藥3 d 后降低藥物用量至1 mg，連續治療7 d。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組治療前后血氣指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2），在進入ICU 時及撤機前抽取患者外周動脈血5 ml，采用血氣分析儀（丹麥雷度公司生產，型號：ABL80）檢測上述指標，由專人進行檢測。（2）比較兩組治療前后腦特異性蛋白（S100β）及神經元特異性烯醇化酶（NSE）表達水平。在治療前1 d 及治療完成后次日抽取外周靜脈血液5 ml，靜止離心后取上清液，采用ELISA 法檢測NSE、S100β 蛋白水平。試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司公司，所有操作按照說明書進行。（3）比較兩組治療前后致炎因子水平。治療前1 d 及治療完成后次日抽取外周靜脈血液5 ml，靜止離心后取上清液，采用ELISA 法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）水平。試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司，所有操作按照說明書進行。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 軟件處理數據。計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標比較 治療前，兩組血氣指標比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血氣指標比較（±s）

表1 兩組血氣指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

SpO2（%）治療前 治療后對照組觀察組組別 n PaCO2（mm Hg）治療前 治療后PaO2（mm Hg）治療前 治療后39 40 t P 56.58±6.92 56.45±6.83 0.498 0.699 51.64±6.73*44.47±6.50*4.564 0.000 53.02±8.36 52.37±8.43 0.984 0.548 71.41±6.39*77.52±7.36*7.742 0.000 75.68±8.21 76.31±7.19 1.145 0.098 89.32±8.38*94.37±7.67*2.795 0.007

2.2 兩組NSE、S100β 水平比較 治療前，兩組NSE、S100β 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組S100β、NSE 水平均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NSE、S100β 水平比較（±s）

表2 兩組NSE、S100β 水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

NSE（μmol/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n S100β（ng/L）治療前 治療后39 40 t P 671.24±122.46 668.25±120.17 0.113 0.910 520.92±53.86*458.93±61.27*11.211 0.000 25.23±4.78 25.71±4.92 0.459 0.648 19.64±3.39*14.45±2.69*7.864 0.000

2.3 兩組致炎因子水平比較 治療前，致炎因子水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

TNF-α（ng/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n IL-6（ng/L）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后39 40 t P 13.61±1.17 13.65±1.20 0.115 0.913 5.97±1.26*2.69±1.13*16.102 0.000 12.66±0.23 12.63±0.21 0.355 0.458 5.07±3.85*3.67±0.28*6.388 0.000 56.74±4.16 57.13±4.45 0.127 0.975 41.24±3.93*31.72±4.16*28.053 0.000

3 討論

目前空氣污染程度日益加重，COPD 的發病人數呈逐年上升趨勢。COPD 患者臨床表現為不完全可逆的氣流受限，導致肺泡過度充氣，加重患者呼氣及吸氣負擔，引起呼吸相關肌群長期處于疲勞狀態。相關研究證實，COPD 常伴隨氣道高反應性，纖毛功能下降，導致呼吸道病原體清除能力下降，易引發呼吸道感染[8]。目前研究顯示，COPD 患者易出現營養不良、二氧化碳潴留、反復肺部感染等情況，對患者生命健康構成威脅[9]。呼吸衰竭是COPD 常見合并癥狀，隨著病情進展，呼吸相關肌群高度疲勞，肺泡過度充氣壓迫肺組織毛細血管，導致血氧飽和度下降及高二氧化碳血癥，患者可出現呼吸衰竭及其相關癥狀。數據顯示，COPD 合并呼吸衰竭患者死亡率達15%[10]。呼吸機支持治療是COPD 合并呼吸衰竭患者重要的治療手段，可顯著改善患者血氧飽和度[11]。但隨之出現的呼吸機相關肺炎、呼吸道堵塞、自主呼吸能力下降等對患者的治療效果產生較大影響。此外部分患者由于氣管插管對氣道的壓迫，引起氣道損傷。無創正壓通氣的出現一定程度上降低了呼吸支持患者呼吸機相關肺炎的發生率，且具有操作安全、患者接受度高等特點，僅通過面罩正壓通氣，使患者保留較好的呼吸道防御功能，對吞咽功能影響較小。

有研究報道，無創正壓通氣過程中呼氣時，呼吸機提供較低的呼吸末壓力，對抗患者體內的內源性正壓，一定程度上防止肺泡萎縮及氣道阻塞，此外在吸氣時根據患者具體情況提供不同的輔助正壓，使患者克服氣道阻力，降低呼吸肌耗氧量[12]。部分研究顯示，在COPD 合并呼吸衰竭患者中，部分癥狀嚴重者存在意識障礙，且呼吸衰竭可導致患者較為嚴重缺氧，其腦組織內合成及釋放大量的β 內啡肽，與中樞神經中的δ 及μ 受體結合，產生明顯的中樞抑制作用[13]。部分研究證實，腦組織在缺氧狀態下可釋放大量的氧自由基，對神經元細胞產生損傷，加重患者病情[14]。NSE 在神經系統中具有較高的含量，在人腦皮層烯醇化酶約占40%～65%，患者的大量神經元細胞遭受損傷，導致NSE 被釋放至細胞外且經受損的血腦屏障進入血循環，從而使血清中NSE 含量升高，故NSE 可作為反映腦顱損傷程度的指標[15]。S100β 蛋白由活化的神經膠質細胞分泌，參與機體學習記憶等多種生理活動，也可作為評估神經功能損害的標志物之一，其濃度與機體注意力、反應力、記憶力等精神行為的損害程度密切相關。機體創傷程度與炎性細胞因子水平變化有著密切關系，當機體受到應激時，外周血IL-6 水平可急劇上升，進一步誘導肝臟合成CRP 增加[16]。TNF-α 則用于評價機體中細胞因子分泌狀況[17]，是機體創傷的較為敏感的標志物。COPD 患者氣道處慢性非特異性炎癥狀態，可導致上述因子水平表達異常，是引起肺組織損傷的重要原因。本研究中采用無創呼吸機聯合納洛酮治療COPD 合并呼吸衰竭，結果顯示治療后觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，觀察組S100β、NSE 水平低于對照組（P＜0.05）。分析原因為，納洛酮是目前常用的阿片類受體拮抗劑，其進入人體后可迅速透過血腦屏障，結合神經中樞中的阿片類受體[18]，抑制機體中β 內啡肽的生理作用，達到興奮患者呼吸中樞的目的，進而促進患者自主呼吸。此外還有研究顯示[19]，納洛酮可顯著改善患者腦組織的血流灌注，同時增加心率，發揮降低血清中致炎因子及氧自由基表達水平的作用。治療后觀察組IL-6、CRP、TNF-α 水平均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示無創呼吸機聯合納洛酮能降低老年COPD 合并呼吸衰竭患者致炎因子表達水平，與目前文獻[20]報道結果一致。

綜上所述，無創呼吸機聯合納洛酮能改善老年COPD 合并呼吸衰竭患者的血氣指標，降低S100β、NSE 表達水平，改善患者機體炎癥反應程度。