參芪地黃湯聯合甲潑尼龍及他克莫司在特發性膜性腎病治療中的應用研究

許浩輝

（河南省許昌市中醫院內三科 許昌 461000）

特發性膜性腎病主要臨床表現為蛋白尿、水腫等，具有疾病進展緩慢、病程較長、易反復發作等特點，部分患者最終會發展為慢性腎功能衰竭，只能通過血液透析甚至腎移植治療，預后較差[1]。現階段西醫治療主要采用激素及免疫抑制劑治療特發性膜性腎病。甲潑尼龍及他克莫司是治療該疾病的常用藥物，可以發揮抗炎、抑制免疫作用，能有效減輕患者的蛋白尿癥狀[2]。但長期使用激素治療患者可能會產生依賴性，且單用西藥治療不利于患者疾病控制，需聯合中藥治療以強化治療效果。中醫學認為特發性膜性腎病病機以脾腎虧虛為本，氣陰兩虛為本虛，水熱互結、瘀阻血脈為標實，治療應以益氣補虛為主。參芪地黃湯可滋腎健脾，常用于脾腎不足證治療，并取得了一定效果[3]。本研究分析參芪地黃湯聯合甲潑尼龍及他克莫司治療特發性膜性腎病的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經許昌市中醫院醫學倫理委員會批準[編號：倫審2018（103）號]。采用前瞻性隨機試驗方法，選取2018 年3 月至2020 年2 月于我院就診的特發性膜性腎病患者70 例，依據隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組35 例。對照組男22 例，女13 例；病程3～35 個月，平均（16.38±3.27）個月；年齡39～73 歲，平均（54.32±4.65）歲。觀察組男23 例，女12 例；病程3～34 個月，平均（16.32±3.24）個月；年齡40～73 歲，平均（54.33±4.61）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咧獣员狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 診斷標準 西醫參照《腎臟病學（第3 版）》[4]中特發性膜性腎病相關診斷標準；中醫參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]內氣陰兩虛證標準，主癥面色無華、少氣乏力、手足心熱、腰痛浮腫；次癥口干咽燥、精神萎靡，舌質紅或偏紅，少苔，脈細或弱。

1.3 納入與排除標準 （1）納入標準：符合上述中、西醫診斷標準；近期未接受其他相關治療；可耐受本研究用藥。（2）排除標準：合并狼瘡性腎炎、乙肝相關腎損害等繼發性腎?。缓喜乐匦难芗膊?；對本研究所用藥物過敏；合并嚴重感染或營養不良。

1.4 治療方法 對照組口服甲潑尼龍片（批準文號H20150245），初始劑量為0.4 mg/（kg·d），患者癥狀穩定后可逐漸減量，最佳維持劑量為8～12 mg/d；餐前1 h 口服他克莫司膠囊（國藥準字H20084522），0.05 mg/（kg·d），分2 次服用，血藥濃度維持在5～10 ng/ml。如患者血藥濃度偏低，需適當增加劑量，單日最大劑量為0.15 mg/kg。兩藥均連用6 個月。觀察組在對照組基礎上聯合參芪地黃湯治療。方劑組成：人參6 g、黃芪15 g、熟地黃15 g、山藥15 g、澤瀉12 g、茯苓12 g、牡丹皮9 g、山茱萸9 g、甘草6 g。加水500 ml 煎煮，去渣取汁200 ml。每日1 劑，早晚分服。連續治療6 個月。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]評定患者治療6 個月后療效，按中醫主、次癥輕重程度分別記為0、1、2、3 分，中醫證候評分為各證候評分之和。中醫證候評分減少超過60%及以上為顯效；中醫證候評分減少30%～59%為有效；中醫證候評分減少低于30%為無效?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）腎功能指標及血清白蛋白：取患者治療前、治療6 個月后的空腹肘靜脈血各5 ml，3 500 r/min 離心10 min，取血清，以全自動生化分析儀（沈陽萬泰醫療設備有限責任公司，OTA-400）檢測血清白蛋白水平。收集患者24 h 內全部尿液，以雙縮脲法檢測患者24 h 尿蛋白水平。取備用血清，以酶聯免疫吸附法檢測兩組血肌酐（Serum Creatinine,SCr）、血清尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）水平，試劑盒均購自上海凱創生物技術有限公司。（3）不良反應發生情況：比較兩組治療期間心動過速、血管水腫、消化道出血、皮膚瘀斑等不良反應發生率。

1.6 統計學方法 采用SPSS25.0 軟件處理數據。計數資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.29%，高于對照組的74.29%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組腎功能指標及血清白蛋白水平比較 治療前，兩組血清白蛋白、24 h 尿蛋白、SCr、BUN 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6 個月，兩組血清白蛋白均較治療前升高，且觀察組高于對照組；兩組24 h 尿蛋白、SCr 及BUN 均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標及血清白蛋白水平比較（±s）

表2 兩組腎功能指標及血清白蛋白水平比較（±s）

時間 血清白蛋白（pg/L） 24 h 尿蛋白（g/d） SCr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療前組別 n觀察組對照組35 35 t P治療6 個月觀察組對照組35 35 t P 24.26±5.62 24.32±5.45 0.045 0.964 32.27±6.22 28.15±5.13 3.023 0.000 7.82±0.87 7.85±0.85 0.346 0.731 3.08±0.66 4.22±0.68 7.375 0.000 65.26±3.45 65.32±3.62 0.071 0.944 58.27±2.12 61.35±2.34 5.771 0.000 5.67±0.58 5.62±0.55 0.370 0.713 4.66±0.37 4.97±0.33 3.699 0.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

特發性膜性腎病發病機制尚未闡明，當前多認為該疾病由遺傳、環境、免疫等多種因素共同作用所致，故臨床上尚無特異性治療方案。目前，臨床主要進行抗炎及免疫抑制治療，而激素藥物常選擇甲潑尼龍，其具有較高脂溶性，組織穿透能力強，可作用于淋巴細胞，控制炎癥反應，防止腎小球纖維化，保護患者腎功能，有利于緩解患者病情[6]。他克莫司具有較強免疫抑制作用，可結合特定蛋白質，抑制鈣調神經磷酸酶，阻止T 淋巴細胞激活，同時其還能夠影響細胞因子轉錄，抑制炎癥介質表達，減少腎小球細胞損傷[7]。甲潑尼龍聯合他克莫司治療可較快降低患者尿蛋白水平，但單用西藥通常難以根治特發性膜性腎病，且長期使用上述藥物會造成患者機體代謝異常，因此還需聯合其他安全高效的治療方案。

特發性膜性腎病屬中醫學“水腫、尿濁”范疇，認為患者素體虛弱，氣陰不足，氣虛則氣化不利、水濕內停，阻滯氣機，氣滯則血瘀，加之濕邪入侵，至陰虛火旺，耗氣傷陰，而致病發[8～9]。特發性膜性腎病病機為本虛標實，本虛以腎、脾氣陰兩虛為主，標實以水濕、血瘀為主，治療該疾病需以標本兼治、氣陰雙補為主要原則[10]。參芪地黃湯出自清代沈金鰲《沈氏尊生書》，是補陰益氣的代表方劑，對于各種氣陰兩虛型原發性腎病及繼發性腎病具有顯著療效[11]。

本研究在特發性膜性腎病患者常規西藥治療基礎上加用參芪地黃湯，結果顯示，治療6 個月觀察組治療總有效率較對照組高，表明參芪地黃湯聯合甲潑尼龍及他克莫司用于特發性膜性腎病效果較好。分析其原因在于：參芪地黃湯中人參可益氣補血、補肺健脾，黃芪可補中益氣，兩者共為君藥，有益氣補血之效；熟地黃可滋陰、養血補虛，山藥可健脾補腎、補肺益精，為臣藥，有滋陰補腎功效；澤瀉、茯苓可清熱滲濕、利水消腫，牡丹皮能化瘀活血，山茱萸補肝益腎，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥聯用，共奏益氣、補腎、健脾、活血之功[12～13]。甲潑尼龍聯合他克莫司可有效減輕特發性膜性腎病患者的蛋白尿癥狀，發揮抗炎、免疫抑制作用。參芪地黃湯可以強腎健脾、益氣活血，與甲潑尼龍、他克莫司聯合應用可標本兼治，提高治療效果。

特發性膜性腎病患者的腎小球毛細血管基底膜受損、腎小球濾過功能損傷會導致蛋白尿產生[14]。SCr 為人體肌肉代謝產物，可經腎小管濾過，隨尿液排泄，是臨床檢測腎功能的主要指標之一；BUN 是機體蛋白質代謝的產物，主要隨尿液排泄，是反映機體排尿功能與腎功能的主要指標[15～16]。當特發性膜性腎病發生時，患者的24 h 尿蛋白、SCr 及BUN 水平會異常升高，需采取有效的治療方案來降低24 h尿蛋白、SCr 及BUN 水平，改善患者腎功能。本研究結果顯示，治療6 個月兩組血清白蛋白均較治療前升高，24 h 尿蛋白、SCr 及BUN 水平均較治療前降低，且觀察組優于對照組，表明參芪地黃湯聯合甲潑尼龍及他克莫司可有效提高特發性膜性腎病患者血清白蛋白水平，降低24 h 尿蛋白水平，改善患者腎功能?，F代藥理學研究表明：黃芪可抑制血小板聚集，改善血管微循環，減少腎小管間質損傷，同時還可促進受損腎單位修復，保護腎小球濾過膜，恢復腎小球濾過功能，避免SCr、BUN 進入血液，降低尿蛋白水平，利于患者腎功能恢復[17～18]；山茱萸具有免疫雙向調節作用，其提取物可保護腎臟細胞，提高肝腎功能，上調肝臟清蛋白表達，促進血清白蛋白合成[19]；熟地黃與山藥均有抗氧化、調節免疫的功能，可增加特發性膜性腎病患者的免疫力，減輕患者病癥；茯苓可拮抗醛固酮活性，促進特發性膜性腎病患者的尿液排出，減輕患者的尿潴留癥狀[20]。參芪地黃湯能促進腎小球濾過功能改善，恢復機體免疫力，減輕蛋白尿癥狀，與甲潑尼龍及他克莫司等藥物聯合應用可進一步改善患者的腎功能，促進患者康復。

本研究還觀察了兩組患者治療期間的不良反應，結果顯示，兩組不良反應無顯著性差異，說明在甲潑尼龍及他克莫司治療基礎上采用參芪地黃湯治療特發性膜性腎病不會明顯增加臨床不良反應發生率，安全性較高。分析原因在于，參芪地黃湯為中藥湯劑，所用藥物對人體副作用較小，且方中黃芪、人參等中藥成分可以提高機體免疫力，降低不良反應發生率；該藥所含的熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓等成分可以減輕腎小管損傷，改善患者的腎功能，與甲潑尼龍及他克莫司等合用可以強化治療效果，縮短西藥治療時間，進而減少長期用藥引發的不良反應。

綜上所述，參芪地黃湯聯合甲潑尼龍及他克莫司治療特發性膜性腎病效果較好，可有效提高患者血清白蛋白水平，降低24 h 尿蛋白，有利于促進患者腎功能恢復，且不會增加不良反應發生率，安全性較好，值得推廣。