“手足十二針”聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中偏癱

張小會(huì)

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 南陽(yáng) 473000）

偏癱是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥之一，多因神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)偏癱，給患者的日常生活造成嚴(yán)重的不良影響[1]。對(duì)于腦卒中偏癱患者，臨床常采取綜合康復(fù)治療來(lái)促進(jìn)患者神經(jīng)功能和肢體功能的恢復(fù)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnertic Stimulation,rTMS）是新型電生理技術(shù)，可以通過(guò)抑制皮質(zhì)局部神經(jīng)活動(dòng)，而對(duì)腦受損區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生興奮作用，從而改善神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，已被用于治療腦卒中偏癱，但該病病程長(zhǎng)，患者恢復(fù)慢，需尋找其他治療方法以達(dá)到更好的效果。腦卒中偏癱在中醫(yī)學(xué)屬“偏廢、中風(fēng)”范疇，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，因陰虛致瘀、風(fēng)火相煽、痰瘀互結(jié)、血脈閉阻、經(jīng)絡(luò)不通、氣血運(yùn)行虧損使得經(jīng)絡(luò)骸骨失養(yǎng)、神竅閉阻所致，治當(dāng)以疏經(jīng)活絡(luò)、通竅活血為主[2]。“手足十二針”是取內(nèi)關(guān)、足三里等穴位進(jìn)行針刺的中醫(yī)療法，有調(diào)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用。本研究將“手足十二針”與rTMS 聯(lián)合用于治療腦卒中偏癱患者，旨在觀察其療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2020 年9 月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的72 例腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各36 例。觀察組中男25 例，女11 例；年齡51～69 歲，平均年齡（60.98±2.11）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～5 d，平均（3.32±0.56）d；左側(cè)癱瘓20 例，右側(cè)癱瘓16 例。對(duì)照組中男22 例，女14 例；年齡52～71歲，平均年齡（61.21±2.24）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～5 d，平均（3.27±0.54）d；左側(cè)癱瘓19 例，右側(cè)癱瘓17例。兩組一般資料比較（P＞0.05），有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)：2018 審（99）號(hào)]，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中偏癱西醫(yī)符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、康復(fù)評(píng)定等檢查確診；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病癥部分》[4]中風(fēng)之風(fēng)痰阻絡(luò)證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：半身不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇；次癥：手足麻木，痰多；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白或白膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；可耐受本研究療法；存在單側(cè)肢體偏癱；無(wú)認(rèn)知功能障礙或智力障礙。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：由嚴(yán)重外傷引起的偏癱；有嚴(yán)重肝腎功能障礙；頭顱內(nèi)有金屬異物；需行針處存在皮膚感染；妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]采用降血糖、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括：護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，介紹一些恢復(fù)良好的病例，提高患者的治療依從性；醫(yī)護(hù)人員定時(shí)協(xié)助患者更換臥床體位，減少對(duì)肢體的壓迫，預(yù)防肢體發(fā)生痙攣；醫(yī)護(hù)人員幫助患者進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加患肢肢體耐力；每日協(xié)助患者進(jìn)行30°～40°的斜臥位訓(xùn)練，每間隔3 d，將斜臥位提高10°，直到患者能夠正常坐起；待患者可以坐起后，幫助患者坐于床邊，雙腿下垂，進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練；患者患肢逐漸康復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行離床鍛煉，患者下床后先保持站立平衡，醫(yī)護(hù)人員再協(xié)助患者進(jìn)行患肢活動(dòng)，先由患者自行進(jìn)行小幅度行走，再進(jìn)行上下樓梯鍛煉；鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，盡量自行洗漱、更衣、進(jìn)食，減少他人的幫助，在訓(xùn)練過(guò)程中，注意患者的安全防護(hù)，訓(xùn)練量以患者耐受度為宜，避免訓(xùn)練幅度過(guò)大導(dǎo)致患者肢體疼痛。

1.3.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用rTMS（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：NK-IB02）治療，顱骨表面相切于磁刺激線圈，線圈直徑7 cm，選取刺激點(diǎn)刺激腦梗死側(cè)M1 區(qū)，設(shè)定頻率為20 Hz，強(qiáng)度為80%的運(yùn)動(dòng)閾值，共包括25 個(gè)序列，各有40 個(gè)脈沖，各序列刺激時(shí)間2 s，間隔時(shí)間28 s，總治療時(shí)間12.5 min，1 次/d，每周治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用“手足十二針”治療，取雙側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)、曲池，左右共12 個(gè)穴位，取俯臥位，常規(guī)皮膚消毒后用1.5 寸一次性毫針（華佗牌，規(guī)格：30 號(hào)）直刺穴位15～20mm，捻轉(zhuǎn)得氣后留針20min，1 次/d，5 次/周，連續(xù)治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候總積分：比較兩組治療前、治療1 個(gè)月時(shí)的中醫(yī)證候總積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定評(píng)估表，將癥狀分為輕、中、重三級(jí)，主癥記2、4、6 分，次癥記1、2、3 分，舌脈異常記1 分，正常記0 分，總分為23 分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[6]評(píng)分：比較兩組治療前、治療1 個(gè)月時(shí)的NIHSS 評(píng)分，NIHSS 包括患者語(yǔ)言、意識(shí)等11 項(xiàng)，總分為42 分，分越高代表神經(jīng)功能受損程度越重。（3）Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment,FMA）評(píng)分：比較兩組治療前、治療1 個(gè)月時(shí)的FMA 評(píng)分，F(xiàn)MA 包括上肢、下肢共50 項(xiàng)肢體動(dòng)作，每項(xiàng)0～2 分，總分為100 分，分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。（4）巴氏指數(shù)（Barthel Index,BI）評(píng)分：比較兩組治療前、治療1 個(gè)月時(shí)的BI 評(píng)分，BI 量表包括10 項(xiàng)日常活動(dòng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低代表生活活動(dòng)能力越差[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，用%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候總積分對(duì)比 治療前，兩組中醫(yī)證候總積分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)月，兩組中醫(yī)證候總積分較治療前低，觀察組比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候總積分對(duì)比（分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候總積分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療1 個(gè)月 t P觀察組對(duì)照組36 36 53.717 25.980 0.000 0.000 t P 18.12±1.26 18.23±1.31 0.363 0.718 10.24±0.98 13.54±1.14 13.171 0.000

2.2 兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)月，兩組NIHSS 評(píng)分較治療前低，觀察組比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療1 個(gè)月 t P觀察組對(duì)照組36 36 51.203 32.732 0.000 0.000 t P 33.21±2.22 33.35±2.31 0.262 0.794 18.94±1.65 23.14±1.87 10.105 0.000

2.3 兩組FMA 評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組FMA 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)月，兩組FMA 評(píng)分較治療前高，且觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組FMA 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組FMA 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療1 個(gè)月 t P觀察組對(duì)照組36 36 85.216 54.468 0.000 0.000 t P 47.21±2.32 47.84±2.54 1.099 0.276 75.22±2.65 68.34±2.58 11.161 0.000

2.4 兩組BI 評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組BI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)月，兩組BI 評(píng)分較治療前高，且觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組BI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組BI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療1 個(gè)月 t P觀察組對(duì)照組36 36 22.362 12.388 0.000 0.000 t P 31.25±6.17 30.58±6.04 0.466 0.643 50.26±7.21 43.36±6.83 4.169 0.000

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病之一，具有較高致殘率，部分患者由于神經(jīng)功能受損導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的控制發(fā)生障礙，從而引發(fā)肢體偏癱[9～10]。腦卒中偏癱患者的治療目的主要為促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重建，使大腦功能恢復(fù)，繼而改善患者肢體偏癱癥狀[11]。rTMS 是作用于大腦局部的經(jīng)顱磁刺激脈沖，可以調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。中醫(yī)針灸對(duì)腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能的改善也有較好效果，在治療腦卒中偏癱上已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，將針灸與rTMS 聯(lián)合用于治療腦卒中偏癱患者可能會(huì)有更好的療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中偏癱的發(fā)生主要與內(nèi)傷勞損、飲食不節(jié)等有關(guān)，主要病機(jī)為肝腎陰虛、氣血衰少，風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，阻滯腦脈，腦神失養(yǎng)，以致出現(xiàn)偏身麻木無(wú)力、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇的癥狀，治當(dāng)調(diào)和氣血、疏經(jīng)活絡(luò)[12]。“手足十二針”選陽(yáng)經(jīng)四穴、陰經(jīng)兩穴，以陰配陽(yáng)，以陽(yáng)配陰，起到調(diào)和陰陽(yáng)氣血的作用。穴位均在肘膝關(guān)節(jié)以下，屬“根”“本”部，一面補(bǔ)其正氣，一面祛其邪氣，刺激諸穴可調(diào)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療1 個(gè)月，觀察組中醫(yī)證候總積分、NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分、BI評(píng)分均高于對(duì)照組，提示“手足十二針”聯(lián)合rTMS能夠改善腦卒中偏癱患者癥狀，減輕神經(jīng)功能和肢體功能損傷，提高患者生活自理能力。分析原因在于：三陰交、合谷等穴位均位于下肢處，“手足十二針”針刺十二個(gè)穴位使患者下肢肌群收縮，形成反饋信號(hào)然后傳送給神經(jīng)系統(tǒng)，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。同時(shí)，針刺陽(yáng)陵泉可以激活與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)，并增強(qiáng)區(qū)域之間的神經(jīng)反應(yīng)，從而減輕患者肢體偏癱癥狀[15]。因而，“手足十二針”可以下調(diào)病灶對(duì)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，促進(jìn)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層興奮性平衡的重建，從而促使神經(jīng)功能和肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者日常生活自理能力。rTMS 是利用脈沖磁場(chǎng)誘發(fā)感應(yīng)電場(chǎng)，能改變患者腦內(nèi)電生理活動(dòng)和代謝狀態(tài)，調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)的興奮性，同時(shí)可以改善腦血流，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。rTMS 還可以對(duì)特定的腦區(qū)進(jìn)行刺激，刺激潛伏的突觸使不活躍的細(xì)胞興奮，形成新的傳導(dǎo)通路，恢復(fù)兩半球間興奮性的平衡，從而提升運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的反應(yīng)力，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而提高患者的日常生活活動(dòng)能力[17]。因此，“手足十二針”與rTMS 聯(lián)合用于治療腦卒中偏癱可以改善患者癥狀，減輕神經(jīng)功能損傷，改善肢體偏癱癥狀，提高日常自理能力。