高血壓性基底節區后部腦出血患者應用不同入路小骨窗開顱術治療的臨床研究

楊萬敬

（河南省洛陽市第三人民醫院神經外科 洛陽 471002）

高血壓腦出血是常見腦外科急癥，是所有腦出血中最常見的類型之一[1～3]。高血壓動脈硬化所致腦實質內出血以基底節區為高發部位[4]，屬神經科危急重癥，發病率、致死率、致殘率較高。高血壓性基底節區后部腦出血目前臨床主要通過外科手術的方式，清除患者血腫，緩解出血對患者腦組織造成損傷。傳統顳葉皮層入路開顱手術能在直視條件下快速清除血腫，改善顱內壓迫癥狀，療效較好，但由于外側裂區血管較豐富，走行復雜，經顳葉皮層入路創傷較大，患者出血較多[5～6]，故臨床應探討合理微創手術，以減少醫源性損傷，從而達到最佳臨床療效。經側裂下Rolandic 點-島葉入路小骨窗開顱是一種基于解剖學、外科學的新興手術入路，該術式能充分利用島葉與額顳之間的生理間隙完成血腫清除，距離基底節區較短，手術創傷較小，在基底節區腦出血治療中應用廣泛[7]。本研究分析高血壓性基底節區后部腦出血患者應用不同入路小骨窗開顱術治療的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2018 年5 月至2019 年5 月收治的高血壓性基底節區后部腦出血患者84例，隨機分為研究組和對照組，各42 例。研究組男22 例，女20 例；年齡45～84 歲，平均（64.52±3.41）歲；格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）＞12 分9 例，9～12 分23 例，6～8 分10 例；左側出血25 例，右側出血17 例。對照組男23 例，女19 例；年齡46～85歲，平均（64.87±3.65）歲；GCS 評分＞12 分8 例，9～12 分22 例，6～8 分12 例；左側出血27 例，右側出血15 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合基底節區腦出血診斷標準[8]；既往有高血壓病史；為單側基底節區后部血腫；對本研究知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：伴有其他出血或臟器器質性病變；GCS 評分3～5 分。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理學審查批件編號：IRB-ATT-001-23）。

1.2 治療方法 對照組采用經顳葉皮層入路手術治療。患者仰臥位，全麻氣管插管，定位顳上或中回后部，切開大腦皮質，約2.0 cm，解剖外側壁后暴露腦葉，于腦葉皮層上作切口，暴露血腫腔，在顯微鏡視野下清除血腫，密閉縫合硬腦膜。微骨瓣開顱者行骨瓣復位，腦腫脹、腦皮質塌陷不顯著者行向上、向前延伸頭皮切口，并去額顳頂大骨瓣以減壓。縫合切口，予抗感染、維持水電解質平衡等常規措施。研究組采用經側裂下Rolandic 點-島葉入路手術治療。患者仰臥位，全麻氣管插管，頭略偏向健側30°，首先對外側裂、側裂前點、Rolandic 點定位，在顳部耳前部位，斜向后上直切口約8 cm，開顱剪開硬腦膜，暴露外側裂，解剖Rolandic 點，使島葉中后方充分暴露，再電凝島葉無血管區，切開1 cm，暴露血腫腔，于顯微鏡下清除液態與固態血腫，停止出血后采用止血材料置于腦組織表面止血，留置引流管，縫合切口。予抗感染、維持水電解質平衡等常規措施。兩組均嚴密監測患者意識狀態、瞳孔及生命體征變化，術后4～6 h 行頭顱CT 檢查，予尼莫地平（國藥準字H20033549）40 ml+生理鹽水10 ml 微量泵入，泵速15 μg/（kg·h），并根據血壓情況調整泵速，將血壓維持在150～160/85～95 mm Hg，同時維持患者腦灌注壓，在術后6～8 h 內暫時不予以脫水治療，保持患者呼吸道通暢，必要時盡早采取氣管切開，預防腦卒中相關性肺炎。

1.3 臨床療效評估標準 根據格拉斯哥預后評分（GOS）判定[9]，分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5 個等級，分值為1～5 分。患者恢復至正常社會活動及工作表示“良好”；患者有獨立生活及自理能力，但無法完成正常社會活動及工作表示“中度殘疾”；患者意識狀態清醒，但生活無法自理，需要他人照料表示“重度殘疾”；患者意識狀態喪失，但可自主呼吸、睜眼，肢體反射功能及吞咽功能存在表示“植物生存”；死亡。總有效率=（良好例數+中度殘疾例數）/總例數×100%。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后睜眼時間、術后24 h 內再出血發生率、術后24 h 內血腫清除率、術后48 h 內腦水腫增加率、術后并發癥發生情況；于術后6 個月比較兩組臨床療效。

1.5 統計學分析 采用SPSS19.0 統計學軟件分析數據。計數資料以率表示，無序計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 研究組手術時間、術后睜眼時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后睜眼時間（h）研究組對照組χ2 P 42 42 133.74±16.57 156.59±20.06 5.691 0.000 310.27±28.64 328.45±24.47 3.128 0.002 6.23±1.74 7.06±1.52 2.328 0.022

2.2 兩組術后情況比較 研究組術后24 h 內再出血發生率、術后48 h 內腦水腫增加率低于對照組，術后24 h 內血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后情況比較（±s）

表2 兩組術后情況比較（±s）

組別 n 術后24 h 內再出血[例（%）]術后48 h 內腦水腫增加率（%）術后24 內血腫清除率（%）研究組對照組t/χ2 P 42 42 0（0.00）4（9.52）4.200 0.040 9.42±0.39 9.76±0.48 3.563 0.001 90.74±4.38 85.26±5.91 4.828 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組臨床療效比較 術后6 個月，研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦出血屬于高血壓常見并發癥，由于出血部位在大腦，故高血壓腦出血具有較高致死率與致殘率，以基底節區出血最常見[10]。高血壓腦出血后半小時產生血腫，6 h 后出血現象消失，8 h 后病變腦組織發生水腫、壞死[11]，因此應早期手術以降低顱內壓。經側裂入路及經顳葉皮層血腫清除術是基底節區腦出血常用治療手段，該術式由于術中方便直視手術部位，有利于血腫清除，被較多腦外科醫生使用，但側裂入路位于寬大側裂前點，切口較大，術中易過度牽拉正常組織，干擾手術視野，無法有效控制出血點，血腫不易完全清除[12]。大腦外側裂位于額頂葉、顳葉及島葉間的自然蛛網膜間隙，Rolandic 點深面位于腦島中后部位，與基底節出血部位相對[13]。因此，采用經側裂下Rolandic 點-島葉入路可在手術中精準定位，減少腦組織損傷程度，縮短手術路徑，易于止血。本研究結果顯示，研究組手術時間、術后睜眼時間均短于對照組，術中出血量少于對照組；研究組術后6 個月時隨訪，臨床療效明顯優于對照組。說明該術式用于高血壓性基底節區后部腦出血患者可促使患者從重度殘疾或植物狀態轉為中度殘疾或良好狀態，可明顯改善患者預后。經側裂下Rolandic 點-島葉入路具有損傷更小的優勢，這可能是因為該入路路徑較短，可以根據患者血腫情況調整島葉切口范圍，可獲得較好的操作空間，進一步提升了血腫清除效果，使患者術后睜眼時間縮短。同時由于經該入路到達血腫部位距離較短，手術切口對腦組織損傷較小，有利于縮短手術時間與降低術中出血量。

清除血腫是高血壓腦出血手術的關鍵所在，可減輕顱內高壓狀態，提升神經元損傷后修復可能性，預防出血后繼發病理變化，切斷威脅生命的惡性循環[14]。分離外側裂下Rolandic 點具有較強可塑性，術中可根據血腫調節分離及島葉切開方向，保留足夠操作區域，便于術后對癥治療及處理，使得繼發性腦水腫減輕[15]。本研究結果顯示，研究組術后24 h 內再出血發生率、術后48 h 內腦水腫增加率均明顯低于對照組，術后24 h 內血腫清除率明顯高于對照組。表明經側裂下Rolandic 點-島葉入路可減輕高血壓性基底節區后部腦出血患者術后出血及腦水腫，提高術后血腫清除率。研究組并發癥發生率顯著低于對照組，提示經側裂下Rolandic 點-島葉入路可以降低高血壓基底節區出血患者術后并發癥發生率，這可能是因為該入路手術對血腫清除效率較高，同時對患者的損傷降到最低，一定程度上降低了術后再出血的可能，且傳統經顳葉皮層入路可能損傷顳上回與顳中回表面的功能區結構，提升失語、癲癇等并發癥發生風險[16～17]。研究組選擇經側裂下Rolandic 點-島葉入路，避免了上述風險的發生，降低了并發癥的發生率。綜上所述，采用經側裂下Rolandic 點-島葉入路小骨窗開顱術治療高血壓性基底節區后部腦出血患者，可獲得更好臨床療效，降低術后并發癥發生率，有助于改善患者遠期預后。