多普勒超聲參數聯合血清sCD40L在產褥期下肢深靜脈血栓評估中的應用價值

王曉萌，黃詩玫，周煒，劉燕嶺

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是妊娠期和產褥期婦女死亡的主要原因，與同年齡段非孕婦比較，孕婦DVT患病率增加4～4.6倍，隨著妊娠時間延長，DVT患病風險不斷增加，并在產后1～3周達峰值，于產后12周降至非妊娠水平[1]。評估產褥期DVT風險是預防和降低DVT發病的關鍵[2]。血管造影是診斷DVT的金標準，但其創傷較大，且具有一定輻射性；多普勒超聲因其準確性和廣泛應用性成為DVT一線診斷的工具，具有操作方便、價格低廉、可重復性強、準確率高等優勢[3]。可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)是一種血小板衍生介質，具有顯著的促炎和促凝作用, sCD40L增加可導致血小板活化和血栓形成事件的發生[4]。但sCD40L在產褥期DVT的報道十分少見，鑒于此，現分析多普勒超聲參數聯合血清sCD40L在產褥期DVT中的診斷價值，以期為臨床產褥期DVT風險評估及高危人群干預提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月—2021年10月勝利油田中心醫院婦產科收治產褥期DVT產婦115例為研究對象(DVT組)，分娩孕周39～42(41.02±0.85)周；剖宮產52例；體質量指數23～27(25.81±1.83)kg/m2；DVT發生部位：股靜脈31例，大隱靜脈59例，小隱靜脈20例，其他5例；DVT病程1～5(3.02±0.72)d；產褥感染4例；DVT家族史10例。采用Caprini血栓風險評估表評估DVT風險[5-6]，根據總評分將患者分為低危亞組(0～1分)5例，中危亞組(2分)29例，高危亞組(3～4分)32例，極高危亞組(≥5分)49例。另選擇同期于醫院婦產科分娩未發生DVT的產婦120例為對照組，均排除妊娠期和產褥期DVT，并排除既往血栓疾病病史患者；分娩孕周39～41(40.72±0.65)周；剖宮產57例；體質量指數22～27(25.36±1.63)kg/m2。2組分娩孕周、剖宮產比例、體質量指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準(20190515)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①典型下肢疼痛腫脹癥狀，血管加壓超聲提示靜脈失去可壓閉性或CT、MR血管成像或血管造影證實血栓形成，符合“深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版) ”[7]診斷標準；②胎兒和胎盤娩出后6～8周內發生DVT。(2)排除標準：①妊娠期間發生的DVT；②因嚴重肺栓塞死亡患者；③血小板增多癥、外周血管疾病，免疫性疾病或血液系統疾病患者。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 超聲指標檢測：采用LOGIQ E9超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率5～10 Hz。產婦仰臥，下肢稍外展，探頭沿血管走向自上而下探查股淺靜脈、股深靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、脛前靜脈及大隱靜脈匯入段；再取俯臥位檢查脛后靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈，仔細觀察血管壁、血管腔內情況，確定血栓形成部位和范圍。確定阻塞部位后觀察病灶部位血管充盈程度、血流方向及有無反流現象。啟動脈沖多普勒圖像：測量閉塞前段2 cm處血管的收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)，取3次測量平均值。對照組任意取一下肢深靜脈進行檢測，測量內容同上。以上均由超聲科2位高年資超聲醫師完成。

1.3.2 血清sCD40L水平檢測： 產婦入組當日采集靜脈血3 ml 離心取上清液，以Varioskan LUX 多功能酶標儀(山東萊恩德智能科技有限公司)運用酶聯免疫吸附試驗檢測血清sCD40L水平，試劑盒購自上海酶聯生物有限公司。

2 結 果

2.1 2組多普勒超聲參數及血清sCD40L水平比較 DVT組PSV低于對照組，RI、PI及血清sCD40L水平高于對照組(P<0.01)，見表1、圖1。

表1 DVT組和對照組多普勒超聲參數及血清sCD40L水平比較

注：A.大隱靜脈和動脈血流頻圖；B.大隱靜脈縱切面圖，管腔未見堵塞；C.DVT患者左股總靜脈血流頻圖；D.左股總靜脈及伴行的股動脈橫切面圖，可見股總靜脈管腔堵塞

2.2 DVT患者各亞組多普勒超聲參數及血清sCD40L水平比較 RI、PI、血清sCD40L水平比較，極高危亞組>高危亞組>中危亞組>低危亞組(P<0.01)；PSV水平比較，極高危亞組<高危亞組<中危亞組<低危亞組(P<0.01)，見表2。

表2 DVT患者各亞組多普勒超聲參數及血清sCD40L水平比較

2.3 多普勒超聲參數、血清sCD40L與Caprini血栓風險的相關性分析 Spearman相關分析結果表明，產褥期DVT患者PSV與Caprini血栓風險分級呈負相關(rs=-0.662，P<0.001)，RI、PI、血清sCD40L與Caprini血栓風險分級呈正相關(rs=0.520、0.415、0.738，P均<0.001)。

2.4 多普勒超聲參數、血清sCD40L診斷產褥期DVT的價值 PSV、RI、PI、血清sCD40L診斷產褥期DVT的曲線下面積分別為0.707、0.641、0.603、0.699，聯合4項指標診斷產褥期DVT的曲線下面積為0.899，高于單獨PSV、RI、PI、血清sCD40L診斷(Z=5.363、6.868、7.866、5.612，P均<0.05)，見表3、圖2。

圖2 多普勒超聲參數、血清sCD40L診斷產褥期DVT的AUC比較

表3 多普勒超聲參數、血清sCD40L診斷產褥期DVT的效能

3 討 論

妊娠是 DVT最常見的誘發因素，妊娠期間雌、孕激素分泌增加，誘導靜脈血管擴張和全身血容量增加，靜脈血容量和壓力隨之增高，使血液淤滯并損傷靜脈血管，引起血管功能障礙，加之妊娠期間促凝因子 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ及血管性血友病因子增加，血液處于高凝狀態，因此易發生DVT[8]。除此之外，年齡超過35歲、肥胖、靜脈曲張、活動力下降、先兆子癇/子癇、DVT病史、剖宮產、血栓形成傾向和近期手術等均與DVT 發病有關[9]。DVT可引起腿部腫脹疼痛，當血栓從靜脈壁的凝塊中脫落并穿過心臟到達肺動脈時會發生肺栓塞，引起胸痛、呼吸急促，甚至死亡，DVT還可引起復發性DVT、肺栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等長期并發癥[10]，因此了解DVT形成機制和原因，評估DVT風險是降低DVT發病率和病死率的關鍵。

多普勒超聲能較清楚觀察栓塞靜脈血流狀況，顯示由于靜脈狹窄或阻塞引起的血流動力學改變，診斷DVT的敏感度為0.89～0.93，特異度為0.92～0.99[11]。本研究發現，DVT組RI、PI值明顯高于對照組，PSV低于對照組，說明DVT可引起閉塞段血管血流速度減弱和阻力增加，相關性分析結果顯示，PSV與Caprini血栓風險分級呈負相關，RI和PI則呈正相關，表明靜脈血栓風險越大，靜脈血流動力學變化越顯著。Jensen等[12]報道也指出深靜脈慢血流速度與DVT形成存在密切關系，靜脈慢血流患者較正常血流患者發生DVT的風險增加1倍。何菊梅等[13]研究結果表明，DVT患者舒張末期流速和PSV降低，RI增加，經臨床抗靜脈血栓治療后，舒張末期流速和PSV明顯增加，RI降低。ROC分析PSV、RI、PI均具有診斷產褥期DVT的價值，提示通過多普勒檢測病灶靜脈PSV、RI、PI變化可為DVT診斷提供參考信息。

CD40L是腫瘤壞死因子家族的成員，在樹突狀細胞、T 細胞、B 細胞、成纖維細胞、肥大細胞、平滑肌細胞、中性粒細胞、內皮細胞、單核細胞、巨噬細胞等多種細胞類型中表達，可為T淋巴細胞提供共刺激，在免疫反應期間與 B 淋巴細胞上的受體CD40結合，發揮促炎功能[14]。在外周血液中CD40L以非細胞結合的形式存在，被稱為sCD40L，血小板α顆粒中含有豐富的CD40L，CD40L在血小板活化后在其表面表達，并通過裂解和微粒釋放至外周血，血清中95%以上的 sCD40L來自血小板[15]。sCD40L通過與靶細胞CD40 結合激活下游核因子-κB信號通路，促使炎性轉錄因子表達，引起細胞因子和趨化因子的表達和釋放，并參與血栓的形成[16]。本研究發現，產褥期DVT患者血清sCD40L水平明顯增高，且sCD40L水平與Caprini血栓風險分級呈正相關，表明sCD40L參與產褥期靜脈血栓事件發生過程。Senchenkova等[17]研究結果顯示，CD40L通過與CD40結合，參與血管緊張素-Ⅱ依賴性炎性反應和血栓形成機制。ROC分析血清sCD40L診斷產褥期DVT的AUC為0.699，與多普勒超聲參數PSV接近。然而臨床單獨影像學或生物學指標往往診斷效能有限，聯合多項指標診斷能提高準確率，本研究將PSV、RI、PI及血清sCD40L聯合后診斷產褥期DVT效能明顯提高，提示病灶靜脈PSV降低，RI、PI增加，同時血清sCD40L增高警示更高的DVT發病風險。

綜上，產褥期DVT患者超聲多普勒參數PSV降低，RI、PI增加，血清sCD40L水平增高，四者聯合可提高產褥期DVT診斷效能，可作為DVT診斷的潛在指標。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王曉萌：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；黃詩玫：提出研究思路，分析試驗數據;周煒：資料搜集整理，進行統計學分析;劉燕嶺：課題設計，論文修改,論文審核