公立醫院預算績效管理的探索和實踐

韓潔芳

一、引言

近年來，公立醫院管理體制、運行機制發生著巨大的變化，新醫改進入了深水區和攻堅區，醫院收入增速放緩，盈余空間逐步縮小，人力資源成本、資金成本、能耗成本迅速增長，如何將醫療資源進行有效優化配置，使用有限的醫療衛生資源，實現公立醫院高質量、可持續發展已成為公立醫院急需解決的主要課題。從國家層面來看，2017年國務院對建設現代醫院給出指導意見:“公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理，建設健全全面預算管理，提高各項資產使用效益，強化成本核算和控制，逐步實現醫院全成本核算”；2017年黨的“十九大”報告中提出要全面實施績效管理；2018年9月《關于全面實施預算績效管理的意見》中，對全面實施預算績效管理進行頂層設計和全局謀劃，預算績效管理的重要性提升到了空前的高度，對公立醫院內部預算管理提出了更高的要求，也給出了解題思路和解決方向。以預算為核心，強化績效考核導向，發揮計劃、配置、監管的作用，始終堅持醫院公益性前提下，持續推進預算與績效考核一體化建設，提供更加優質高效的醫療服務，進一步提升醫院科學化、精細化管理水平。

二、公立醫院預算績效管理概述

（一）預算績效管理的內涵

預算績效管理是全面預算管理的重要組成部分，要求在預算管理過程中樹立績效理念，以預算為核心，以績效管理為導向，以各項目收支成本為衡量，以績效評估為核心的預算體制，將績效理念貫穿預算管理的全過程。相對于傳統的預算管理，堅持數字指標衡量，嚴格績效考核，以效率撬動運行杠桿，由粗放的行政管理向數字化、標準化績效管理轉變，實現效率提高、質量提升，醫院高質量發展，完成社會使命。

（二）預算績效管理的特性

1.戰略性。預算以醫院戰略為出發點，關注短期醫療醫教生產活動的同時，注重醫院長期發展，短期的預算指標適應醫院整體長期發展戰略，各科室目標統一于醫院整體目標，增強階段性預算編織的銜接性，從而使預算績效管理成為醫院長期發展目標實現的推進器。

2.資源優化配置性。根據戰略規劃和重點發展方向，協調有限醫療衛生資源合理配置，實現醫院全面可持續發展。將全部資源納入預算管理之中，根據戰略規劃、計劃事項，有機組合分配，以便更好的進行綜合協調，減少資源浪費閑置現象。

3.成本效益性?？剖翌A算根據科室收入結構，嚴控成本，保證效益；項目預算分析收入、成本、盈余，考慮價值流，保證醫療質量前提下，優化項目方案；資產采購預算，科學分析現存資產情況，預估收入效益，科學配置，從而保證績效考核對預算的剛性約束和激勵機制。

4.標桿性。預算績效管理為醫院日常醫療醫教活動，財務收支活動，提供控制尺度和衡量標準，將預算目標作為績效考核的標桿，所有的預算，執行主體都知道自己行動目標和努力需要達到的目標。

三、公立醫院在預算績效管理中的問題

（一）全面預算績效管理意識未牢固樹立

全面實施預算績效管理是醫院精細化管理的內在要求，是醫改深入推進的深刻自我革新，是優化資源配置，提高資源使用效率的關鍵舉措。近年來，公立醫院積極推進預算、績效管理，但仍處于探索階段，對預算管理認識不足，把預算當做一種任務，存在著重預算輕執行、重支出輕績效的問題。預算編制只是由財務部門匯總上報，績效指標重點關注考核關鍵指標，收入支出等經濟效益，與醫院戰略規劃、科室、學科建設目標聯系不夠緊密，導致預算編制不夠貼近科室實際發展需求，預算無法準確指導開展工作；隨之而來的，預算調整、超預算情況不可避免，隨意性較大，無法起到預算剛性約束作用，預算優化財務資源配置的作用無法充分發揮。另一方面，預算管理、績效考核獨立存在，并未真正結合起來發揮作用。

（二）預算范圍不全面、不系統

目前，公立醫院預算管理未覆蓋所有經濟活動和預算項目，參與部門不多，普遍停留在職能部門，臨床業務、輔助科室未能全面參與預算編制、執行、管控過程中。臨床科室簡單地認為預算績效管理是財務部門和人事部門的工作，與自己科室無關。影響了制定工作計劃和主動完成預算目標的積極性。推廣醫院預算文化，加強員工培訓和輿論宣傳引導，提高業務科室參與預算管理的重視程度，了解預算，參與預算，自覺接受預算約束，建立全方位覆蓋、全員參與全過程預算績效管理體系。

（三）預算管理、績效管理系統相互孤立

長期以來，預算管理、績效管理、內部控制相互孤立，沒有實現有效結合，無法發揮合力作用，影響了預算效果。大多數的公立醫院門診、住院業務主要使用區域HIS信息系統，財務核算、預算管理缺少有效的全面信息系統支撐；物資采購、資產管理、人事信息管理等，使用用友、政采云、資產云、浙里辦等軟件、網站，系統間相互分離，缺少數據關聯與接口鏈接，人、財、物數據信息無法關聯起來，數據無法實現全程動態監控，各數據相互孤立，沒有形成有效的數據鏈，導致預算編制、執行、控制不能發揮預算與績效合力；無法全面實施全成本核算，各科室無法精確匹配收支情況，業務發展情況，預算執行情況，無法量化與對應考核；績效指標主要依靠人工取數計算，成本和績效相分離，對重要指標，關鍵節點未納入預算績效考核之中，無法充分發揮預算目標引導作用，不利于各業務部門對于預算目標實現情況的掌握，積極性不足。職能部門無法通過數據分析，科學有效地對預算執行進度進行評價。

（四）績效評價體系尚存不足

預算績效考核是為下一階段的預算工作打好基礎。目前，公立醫院普遍缺乏科學有效的預算績效評價指標體系，無法科學有效地對所有科室、各預算目標執行效果進行評價。主要的問題:預算績效考核與預算目標契合度不高，績效和監控評價體系不健全，導致預算與績效考核不一致，不能做到事前、事中、事后全過程監管，形成全過程閉環管理。預算績效評價結果未應用于績效獎勵或在績效獎勵中無法充分體現，績效運用深度和廣度不夠，預算績效導向作用無法全面發揮。

四、公立醫院預算績效管理的建議

公立醫院需要深入推進全面預算管理的基礎上，將績效管理的方法和理念貫穿預算管理的全過程，對預算目標確定、預算的編制、重點指標分解和下達、執行、控制、分析等各環節和流程進行總體設計，既關注新政策、重點項目的科學性和精準度，又兼顧延續政策、項目的必要性和有效性，各方推進，在預算編制、執行、監督控制全過程融入績效考核理念和方法，發揮預算事前預警、事中監控、事后評價績效管理閉環體系，推動預算管理標準科學、程序規范，績效管理方法合理、結果可信。

（一）深化預算目標意識，全面實施預算績效管理

公立醫院全面預算需要經過“自上而下”和“自下而上”的反復修訂，“兩上兩下”的審核流程，鼓勵各科室全員參與，這樣有利于在醫院內部創造民主和諧的氛圍，使職工對預算目標產生認同感，激發自覺執行預算的主動性。將醫院戰略規劃和具體經營目標分解與下達到各科室部門，科室部門根據分目標制定符合科室特點和發展要求的具體工作目標和階段性工作計劃，堅持“誰做事，誰編制預算”原則，各部門根據工作目標與計劃細化具體工作事項，并進行量化；同時需要各歸口部門根據各使用部門實際工作事項目標，結合以往對相關事項進行組織、執行經驗，形成事項預算，各事項預算匯總形成歸口管理部門預算，同時回歸到使用部門的預算之中，從而可以全面反映科室全成本的預算。結合醫院戰略計劃和目標，進行合理資源配置，保證醫院基本運行，重點工作優先安排，創新工作給予傾斜。

（二）全方位實施全流程、各部門參與的全面預算管理

醫院預算領導小組將總體戰略規劃和經營目標分解為各部門具體的工作目標和工作計劃，各科室、各部門根據要求組織全員共同參與具體預算的討論制定，結合自身特點、下一階段工作任務、發展目標確定具體科室工作目標與計劃，統籌業務、資金活動，安排具體工作事項，將工作事項結合往期經驗進行量化，形成預算，形成的部門年度工作計劃和年度預算，也是各部門績效的主要考核依據。與此同時，各部門、科室工作根據事項安排完成預算編制，將各類事項根據會計要素屬性按照預算會計要素逐一對應，形成科室會計科目預算;管理部門則負責匯總縱向各歸口的預算，這樣涉及預算既按事項內容、管理部門分類，又能按會計經濟要素在會計科目預算中反映。最終預算覆蓋所有業務，包括全部預算內容、覆蓋所有業務領域，從臨床科室、輔助科室至行政職能部門、崗位、工作“全方位”預算，形成了完整詳細的工作計劃和考核依據。

1.預算編制流程。實行“兩上兩下，分級管理”的預算編制流程。第一，預算使用科室部門形成的預算，歸集到個歸口部門進行，可行性討論，統籌協調后，進行“一上”。第二，財務部門將各部門預算匯總分析后，分析預算是否滿足工作計劃及目標需要，從數量、質量、時效、投入、產出、效益等方面，綜合衡量各項預算資金使用效果，向管理層提出建議，關注資源規劃的可持續性和項目管理協調，保證資源向核心業務模塊傾斜并致力于壓縮非增值成本，將經預算領導小組調整、審核后的各部門工作目標和計劃、初步預算方案及計劃建議下達到各部門，進行“一下”。第三，各科室部門根據初步方案進行深入討論，提出意見，重新確定工作目標和工作計劃，新的預算重新匯總上報，進行“二上”。第四，財務部根據各部門第二次部門預算進行再次匯總對比，統籌調節，報預算領導小組最終審批后，將最終預算公示，最終“二下”。醫院全面預算，各科室部門充分參與，上下互動，共同制定，體現了醫院管理層、各預算部門，臨床科室之間的溝通和協同，是大家一致的共同目標，實現了對醫院整體戰略目標和預算的統一認識。

2.強化預算績效評估，做好績效運行監控。全面預算執行過程中，根據預算目標和預算具體事項，按照內控要求，確保預算嚴格有效執行，可采取定性指標與定量指標相結合的方式進行考核。定期對醫院內部各科室進行考核，可在預算指標的基礎上，從投入、產出、效果進行預算執行率分析對比，并結合患者滿意度、業務流程管控、學習和成長等方面設立符合績效評價目標和醫院發展戰略，強調成本效益，反應經濟效益指標，適應醫院高質量管理需要，對重難點工作內容進行階段考核并分析管控，發揮績效的正向引導作用。

（三）探索建立全面預算績效管理系統

醫院全面預算貫穿經濟管理的全過程，運用管理會計中戰略決定目標、目標決定預算的管理思路，開發和建立一套以管理會計為支撐，以預算為主線，將醫院現有的財務成本核算系統、醫療業務系統、預算管理信息系統、人事管理系統相整合，打通數據屏障，實現預算計劃-費用申請-審核-支付-核算-預算管控-績效考核與應用一體化預算管理平臺。預算編制、執行、分析、監管全過程進行績效考核評價，通過對預算執行流程進行跟蹤，實現預算和執行的實時監控和比對，提高了預算分析質量；通過對數據深度分析，為預算中期調整提供有效的數據支撐；幫助醫院及時了解成本控制的整體情況，對預算執行進度相關指標進行預警和偏差糾正，對醫療控費執行偏差原因進行分析、研究，并及時整改，充分發揮預算管控在財務監督中的作用，逐步將監督管控風險前置，合理減少事后管控風險。同時探索臨床部門和職能部門預算執行進度，執行情況分析可視化，推進工作開展，落實預算目標，參與預算調整，使全院各部門及時了解到醫院目標執行情況，促進財務管理、預算管理、內部控制的不斷規范和持續改進，為下一年預算制定夯實基礎。

（四）構建多層次、多維度預算績效考核指標體系

結合預算編制思路與年度工作目標，確立績效評價考核體系，將績效評價與預算管理緊密聯系起來。對預算進度和績效目標實現的實行“雙重管控”，同時，關注預算的目標和結果，其實做到“花錢必問效，無效必問責”，有獎有懲，獎懲分明。注重醫院的全面發展，重視醫療業務的同時，強化運營思維和風險管控意識，按調動積極性、質量效益并重原則，從數量、效益、效率、質量、滿意度多維度考核，兼顧業務發展和資金使用，綜合反映預算完成進度、成本控制、運營效益、內部控制風險等情況，根據不同科室、不同業務特點，制定差異化考評方式、指標，實行精準客觀評價。對于重點工作、創新工作實行短期和長期考核相結合，激勵和問責相結合的考核機制，圍繞降低醫院整體預算支出，調高預算管理目標平衡性，確保實現醫院整體預算目標，促進醫院可持續健康發展。

（五）預算績效評價結果應用于醫院績效考核

開展績效評價工作的目的，是通過預算評價結果在績效工資的運用，增強績效理念。強化預算管理，合理充分運用醫療資源，提高資源使用效益，從而形成預算績效管理不斷優化循環機制。將工作計劃、指標完成情況，績效考核結果廣泛應用在人事考核管理的各方面，與醫生勞動強度、質量、患者滿意度、效益各項指標在績效工資分配中予以反映，同時注重能力、理念、學習和成長等指標根據人才評價指標進行量化，與科室評價、員工培訓、晉升、評定等相掛鉤，實現績效評價激勵機制精準有效，全方位激發職工積極性，自主提高醫療效率，不斷增加醫療供給，提供更多、更好、更快的醫療服務。

五、結束語

將績效評價和預算管理緊密聯系起來，以評價促進預算調整與執行；以預算為指導，有助于不斷優化服務、提升質量、完善現代化醫院管理機制，提高各科室部門管理水平，增加管理經驗，激發長期性、全局性績效行為，不斷發現問題、解決問題，優化完善績效、預算管理的過程中，實現轉型升級，提高醫院管理的精細化水平。