改良單側經皮椎體成形術對骨質疏松性胸腰椎骨折的療效研究

吳濤 秦虎 許諾 孫錦鵬 華峰 劉軍

隨著醫療水平提高、人口逐漸老齡化，骨質疏松患病率逐年提高。雖然對于該病認識日益深入，但防治宣教尚停留于初級階段[1]。胸腰椎骨折是骨質疏松并發癥中最為常見的一種，往往作為骨質疏松的首診原因[3-4]。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)因其微創、有效是此類骨折病人首選手術術式[2]。該術式能夠顯著緩解臨床癥狀，具有微創、簡單、即刻恢復病人脊柱穩定性，療效確切等優勢。其中單側PKP術更具有手術時間短，手術費用較低等優勢，得以在臨床上廣泛使用[3]，但亦有學者提出單側手術由于骨水泥集中于一側造成應力不平衡，可能導致腰椎臨近節段再次骨折[4]。針對上述爭議，一種改良單側PKP術應運而生，通過進針點外移、外展角度加大，使骨水泥注射點靠近椎體中心，從而實現單側入路椎體內骨水泥均衡填充的效果。本研究團隊通過回顧既往資料，對比單側PKP及改良單側PKP手術療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧了2018年1月至2020年12月于我院就診的胸腰椎壓縮性骨折病人臨床資料。入選標準為：(1)年齡>60歲；(2)雙能X光吸收儀檢查確診為骨質疏松癥；(3)經MRI(如體內有支架，經全身骨掃描)確診為新鮮胸腰椎壓縮性骨折；(4)具有完整的圍手術期、隨訪資料。排除標準：(1)合并椎體腫瘤或感染等病理性椎體骨折狀況；(2)術前CT確認骨折椎體后壁基本完整；(3)合并有影響對疼痛認知的神經內科基礎疾病，如AD、血管源性癡呆等。

研究入選病人219例，其中男52例，女167例，年齡63～91歲，平均(72.4±6.6)歲；上述病人共有231個椎體骨折，12例為兩處椎體骨折，其中胸椎骨折58個，腰椎骨折173個，合并四肢骨折3例，骨盆骨折1例。既往高血壓病史137例，陳舊性腦梗死史122例。根據病人選擇的不同手術方式分為單側PKP組(n=123)和改良單側PKP組(n=96)。

1.2 手術過程 2組病人術中均取俯臥位，術中保持腹部懸空，在C臂機(美國GE公司，oec9900型)透視下確定病椎椎弓根在體表投影并予以標記，下壓骨折節段使之過伸從而初步復位。

1.2.1 單側PKP組：局部麻醉后縱向切開一長約0.5 cm切口，確認穿刺針尖位于椎弓根內且矢狀位方向平行于椎體上終板后，以20°外展角穿刺，使之到達椎體后緣，此時正位透視顯示針尖仍未超過椎弓根內側緣提示穿刺針位置良好。繼續加深1 cm后，按相應程序建立工作通道，將球囊推至椎體前1/3處，擴張球囊使病椎復位，然后將骨水泥于拉絲期注入病椎內，通過C臂機觀察骨水泥彌散狀況。待骨水泥填充滿意或出現骨水泥滲漏后，停止推注。

1.2.2 改良單側PKP組：進針點外移至椎弓根投影外側1 cm，切皮后確認穿刺針椎板進針點位于椎弓根外側5 mm處，加大外展至45°左右，緩慢推進，確保位置良好后加深穿刺至椎體前1/4位置，椎體球囊擴張及推注骨水泥方法同上。雖然改良PKP術進針點偏外，但由于穿刺針外展角度較大，正位片可見推桿口可達椎體近中線附近(見圖1)。

1.3 療效評估 2組病人術前、術后1周及術后每年均使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及腰痛功能障礙評分(oswestry disability index，ODI)評估脊柱骨折疼痛癥狀的療效，X線評估病人手術前后胸腰椎壓縮性骨折狀況。椎體高度則通過影像學系統腰椎側位片上測量骨折椎體上終板與下終板間距離直接得出。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0進行統計分析。計量資料采用均值±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數和百分比表示，比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組病人年齡、性別、骨密度及術前VAS、ODI評分、椎體高度差異均無統計學意義(P>0.05)。單側PKP組手術時間明顯縮短，但術中骨水泥注入量亦明顯較少(P<0.05)。手術后，2組末次隨訪VAS評分、ODI評分、椎體高度均較術前明顯改善(P<0.05)，且改良單側PKP組末次隨訪時VAS評分與椎體高度明顯優于單側PKP組(P<0.05)。骨水泥滲漏方面，改良單側PKP組發生率顯著低于單側PKP組(P<0.05)。見表1。

表1 2組基本資料及手術前后相關指標比較

注： a：術中正位，可見推桿外展角較大，推桿尖端接近椎體中心；b：術中側位，可見椎體內填充較為充實，未見明顯滲漏；c：術中外觀圖，可直接觀察到該手術術式推桿外展角接近45°圖1 改良單側PKP組術中正側位C臂機透視與術中外觀

3 討論

單側PKP術是在雙側PKP術的基礎上進行簡化，選擇壓縮嚴重一側進行球囊擴張并進行骨水泥填充強化的一種手術術式，針對老年人基礎狀況較差，不能耐受長時間俯臥位而改良。相關研究發現，單側PKP術臨床療效確切，手術時間較短，術中輻射暴露較少，住院費用較低，可明顯減少病人身體負擔, 更加適用于老年病人。但不可忽視的是，單側PKP術骨水泥往往集中分布于一側。雖然有部分學者認為這種偏心強化椎體亦可有效地緩解骨折疼痛與恢復椎體穩定性，但更多學者指出由于骨水泥偏心分布可造成椎體應力分布不均，造成局部應力失衡從而增加椎體臨近節段骨折的風險[5]。同時，為了促使骨水泥向對側彌散，術者在骨水泥拉絲早期予以較大推力進行注射亦造成術中骨水泥滲漏率明顯增加[6]。因此，改良PKP術應運而生，由于穿刺路徑進針點距離椎弓根內側壁較遠，外展角可達45°，因此注射推桿桿尖幾乎達到椎體中心，從而使得球囊擴張及骨水泥填充過程得以在椎體中心進行，極大地改善了骨水泥分布的均勻性。

本研究結果顯示，2組病人術后1 d及末次隨訪時疼痛、腰椎功能及椎體高度均較術前顯著改善(P<0.05)，兩術式對于骨質疏松性脊柱骨折均有良好的療效。在手術時間方面，單側PKP組病人短于改良單側PKP組，臨床上我們發現由于改良單側PKP術穿刺難度有所上升，往往單次穿刺成功率不高，造成手術時間增加，因此我們建議在定位穿刺過程中選擇直徑較小穿刺針，可降低手術難度。而在骨水泥注入量、術中骨水泥滲漏率、末次隨訪VAS評分及椎體高度指標方面，改良單側PKP組顯著優于單側PKP組(P<0.05)。手術過程中，我們均按照每個椎體6 mL準備骨水泥，術中發現骨水泥滲出椎體或超過椎體后緣則停止骨水泥注射。由于改良單側PKP為了盡可能達到椎體中心，進針深度較大，且針尖位于椎體中心，無需考慮骨水泥彌散均衡問題，術中我們大多勻速緩慢推注，因此術中出現椎體滲漏可能性較小，骨水泥注入量較大。正由于骨水泥注入量較多且均勻分布，術后骨強度恢復程度較好，進而椎體高度在遠期隨訪時保持亦較好，術后遠期疼痛癥狀緩解亦較好[7]。本研究得出結論與既往相關文獻得出結論相似[8]，但文獻中改良PKP手術時間較常規組亦明顯縮短，可能與手術醫生對于改良PKP手術熟練度差異有關。

綜上，本研究結果顯示改良單側PKP術雖然一定程度上增加手術時間，但能夠明顯改善骨水泥均勻分布，一定程度上改善臨床遠期療效，是目前可以進一步推廣用于治療骨質疏松性脊柱骨折的PKP術式。

本研究為一項回顧性研究，隨訪時間僅為2年左右，遠期隨訪結果有待后期繼續研究。其次，尚需進一步擴大樣本量，并積極開展前瞻性研究進一步提升研究結果的可信性。