超聲引導下腹橫肌神經阻滯在剖宮產術后鎮痛的臨床研究

宋 峰,李金麗,高 磊,馬 瑛

(1．新疆醫科大學第六附屬醫院 麻醉科,新疆 烏魯木齊830002；2.烏魯木齊市血液中心；3.烏魯木齊市婦幼保健醫院 產三科)

隨著我國二胎政策的放開，瘢痕子宮的增加使剖宮產率也隨之增高，剖宮產創面較大，術后切口痛及宮縮痛使產婦早期下床活動及按摩子宮受到制約，這就增加了產婦深靜脈血栓及產后出血的風險。安全有效的術后鎮痛方式不僅能減少剖宮產術后的并發癥，而且能提早下床活動達到早日康復的目的，對加速康復外科(ERAS)建設有重大意義。本文通過對比研究剖宮產術后給予雙側TAP聯合靜脈鎮痛與傳統靜脈鎮痛在剖宮產術后鎮痛的臨床應用價值，以便尋找一種安全有效的剖宮產術后鎮痛方式。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究獲院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。入組標準為：符合手術的診斷：年齡20-40歲；體重50-90 kg；ASA Ⅰ-Ⅱ級；對麻醉和鎮痛方法、并發癥、注意事項均了解并簽署麻醉知情同意書。排除認知功能障礙、穿刺部位感染、凝血功能障礙、合并嚴重心血管疾病等。按照前瞻性隨機對照雙盲試驗的要求，共納入我院腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產手術的術后患者60例，隨機分為兩組。阻滯組(B組，n=30)實施超聲引導下雙側TAP復合自控外周靜脈鎮痛。靜脈鎮痛對照組(C組，n=30)，采用自控外周靜脈鎮痛。

1.2 方法患者常規禁食8 h、禁飲4 h，在L3-L4實施腰-硬聯合麻醉手術結束前0.5 h停止硬膜外給藥，手術結束后拔除硬膜外導管。所有患者均在腰-硬聯合麻醉下順利完成剖宮產手術。術后半小時內在麻醉恢復室，進行術后鎮痛。B組行超聲引導下雙側TAP：將探頭垂直左腋前線軸向置于髂嵴上方，依次識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，采用平面內技術，由內向外與皮膚成30°進針，針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜時，同時抽無血、向間隙內注入少量生理鹽水，若腔隙擴散良好，則注入負荷劑量0.25%羅哌卡因30 ml，超聲下可見藥液在腹橫肌平面呈梭型擴散，證明腹橫肌阻滯成功(如圖1所示)，右側腹橫肌阻滯同上。兩組患者術后均連接一次性靜脈鎮痛泵(枸櫞酸舒芬太尼1.3 μg/kg+地佐0.4 mg/kg+0.9%NS稀釋至100 ml)。設置為2 ml/h，追加量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。考慮靜脈鎮痛藥可能會對新生兒產生不良反應，故術后3天禁止哺乳。

圖1 超聲下見藥液在腹橫肌平面呈梭型擴散

1.3 觀察指標記錄兩組患者ASA分級、年齡、體質指數(BMI)、手術時長。記錄兩組患者術后3 h、6 h、9 h、12 h的靜息VAS評分(VAS評分標準：0分，無痛；0-3分，有輕微疼痛，患者能忍受；4-6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分，患者疼痛劇烈，無法忍受)。記錄兩組患者術后12 h內靜脈鎮痛泵首次按壓時間及按壓次數，患者首次下床活動時間。記錄惡心、嘔吐發生率，術后滿意度。

1.4 統計分析選用Excel 2007軟件對實驗數據進行整理，采用SPSS 19.0進行數據統計分析。對計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用(均數±標準差)來描述。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較兩組患者ASA分級、性別、年齡、體質指數、手術時間方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者在各個時間點靜息VAS評分的比較B組與C組比較：靜息VAS評分在各時間顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者在各個時間點靜息VAS評分的比較

2.3 記錄兩組患者術后12 h內靜脈鎮痛泵首次按壓時間及按壓次數，患者首次下床活動時間B組與C組比較：鎮痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后12 h內靜脈鎮痛泵首次按壓時間及按壓次數及患者首次下床活動時間

2.4 記錄兩組患者術后12 h內惡心、嘔吐發生率，術后滿意度B組與C組比較：惡心、嘔吐發生率顯著減少，術后鎮痛滿意度顯著增高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后12 h內惡心、嘔吐發生率及術后滿意度

3 討論

剖宮產術后圍術期引起的疼痛對臨床醫師是一種巨大的挑戰[1]。一般情況下剖宮產術后都由椎管內使用阿片類藥物和局部麻醉藥提供鎮痛[2-3]，這種方式提供了強有力的術后鎮痛，到目前為止仍然是剖宮產術后鎮痛的“金標準”，但這項技術也有潛在的危險和副作用，如尿儲留、呼吸抑制、硬膜外導管容易脫落、下床活動不便等。另外[4-5]，對于一些凝血功能異常、背部穿刺點附近皮膚感染或血流動力學不穩定的患者則不能實施這項技術。靜脈持續性鎮痛也是臨床上緩解剖宮產術后疼痛的有效措施之一[6]，具有操作簡便、管理容易、不影響肌力的優點，但其缺點是惡心、嘔吐、尿儲留、便秘、呼吸抑制等不良反應多，對運動痛效果差，不利于術后功能鍛煉，有待改進。

TAP阻滯公認的入路有三條[7]，分別是肋緣下入路、臍旁腋前線入路和 petit 三角入路。petit 三角TAP 阻滯最早被Rafi[8]等應用于腹部鎮痛，他們利用解剖標記再通過兩次“突空感”后注射局麻藥物獲得阻滯，petit三角入路阻滯被認為對腹部外側和低位腰背部效果較好[9]。臍旁腋前線入路TAP阻滯是另一條經典的入路，它是將局麻藥物注射入臍旁靠近腋前線附近獲得阻滯。因為局麻藥物對經過的外周 T10-T12 神經有覆蓋所以對下腹部的手術和鎮痛效果較好。腹直肌后鞘部位注射也稱為肋緣下TAP阻滯，由于其對經過的外周 T6-T8神經有覆蓋則主要應用于中上腹部的外科手術。從目前應用來看，腋前線入路 TAP 阻滯后直接進行斜疝修補手術具有效果可靠和操作便利等優點而且兼有減少術后鎮痛藥物的特點。可見腋前線入路TAP阻滯能夠對下腹部產生良好的鎮痛作用。文獻報道[10]腋前線入路TAP阻滯大多數應用于術后鎮痛，目的是減少嗎啡類藥物的靜脈應用，減少惡心、嘔吐等副作用，增加鎮痛的效果，減少住院的時間。機體腹壁肌肉構成由外向內依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，支配腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜的感覺，神經從椎間孔發出后向前延伸走形于腹內斜肌和腹橫肌筋膜之間，在腋前線水平發出神經主要分支支配前腹壁的肌肉及皮膚感覺。腋前線入路TAP阻滯應用于術后鎮痛的手術部位都在前腹部中下部位的手術，因此我們在此研究中運用腋前線入路TAP阻滯用于術后剖宮產的鎮痛。且超聲引導下腋前線 TAP阻滯在超聲下可清楚的分辨腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。局麻藥在腹內斜肌和腹橫肌之間擴散，具有操作簡單不易損傷腹腔臟器等優點。在進行TAP阻滯可在超聲引導下在腹橫肌表面采用水分離技術，邊注射局麻藥邊推進穿刺針，盡量使局麻藥在腹橫肌表面的阻滯范圍擴大，且局麻藥宜采用大容量低濃度，這樣會使阻滯效果更好而且能有效減少局麻藥中毒的幾率。由于研究病例均采用橫切口手術切口，切口范圍在神經支配范圍的T10-T12之間，而腋前線入路 TAP阻滯范圍恰為T10-T12之間，故能對橫切口的剖宮產術后的切口痛起到良好的鎮痛效果。研究結果顯示B組較C組在各個時間點的VAS評分顯著降低，鎮痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短，這也充分說明了腋前線入路TAP阻滯能對研究病例術后產生良好的鎮痛效果。研究結果顯示B組較C組在12 h內的惡心、嘔吐的發生率顯著降低，其原因可能是由于B組實施TAP阻滯，術后鎮痛效果好故按壓靜脈鎮痛泵的次數減少，靜脈鎮痛藥物攝入減少，而使惡心、嘔吐的發生率減低。因此我們認為超聲引導下雙側聯合靜脈鎮痛是一種安全有效的鎮痛方法，可明顯改善剖宮產術后鎮痛效果并使患者下床活動時間提前，且并發癥較少術后鎮痛滿意度高值得臨床推廣。