長(zhǎng)孢洛德酵母菌致腹腔感染1例

李 莎，楊 茂，商希鵬，劉 旭，杜晶輝*

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 1.檢驗(yàn)科；2.肝膽科，天津300380)

長(zhǎng)孢洛德酵母菌(Lodderomyceselongisporus)是一種罕見的酵母菌，2008年首次被描述為可以引起血流感染的致病菌[1]。因其與近平滑假絲酵母菌(Candidaparapsilosis)生物學(xué)特性相似，常規(guī)的生化鑒定法總是錯(cuò)誤的將其鑒定為近平滑假絲酵母菌[1-2]，然而小亞基rRNA基因測(cè)序結(jié)果顯示，兩者有親緣關(guān)系但屬于不同的種[3]。目前，多個(gè)國(guó)家均有報(bào)道關(guān)于長(zhǎng)孢洛德酵母菌感染的病例，但數(shù)量較少，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道更是罕見。尚不清楚其危險(xiǎn)因素及有效治療方案，但隨著研究的不斷的深入，學(xué)者們認(rèn)為長(zhǎng)孢洛德酵母菌引起人類感染的致病性被低估了[2,4]。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2020年8月在一位腹腔感染的癌癥患者腹水中分離出1株長(zhǎng)孢洛德酵母菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，因“肝部繼發(fā)惡性腫瘤，腹脹1月”于2020年7月31日收治入院。入院后給予放腹水治療，并進(jìn)行腹水培養(yǎng)，其中3瓶120 h培養(yǎng)結(jié)果為陰性，有一需氧瓶培養(yǎng)47.3 h后報(bào)陽(yáng)，鑒定為人葡萄球菌，臨床給予利奈唑胺治療。8月8日，血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞數(shù)為7.35×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為80.3%，淋巴細(xì)胞百分比為15.1%。8月10日，腹水常規(guī)檢查：黃色渾濁，漿膜粘蛋白2+，比重為1.013，總細(xì)胞數(shù)為1 820.0×106/L，白細(xì)胞數(shù)為1 207.0×106/L，單個(gè)核細(xì)胞百分比為64.1%，多核細(xì)胞百分比為35.9%。超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定值為5.14 mg/L(參考范圍0.0-1.0 mg/L)，提示有腹腔感染。臨床無(wú)菌操作采集腹水各10 ml分別注入需氧瓶和厭氧瓶，37℃培養(yǎng)，30.5 h需氧瓶報(bào)陽(yáng)，30.7 h厭氧瓶報(bào)陽(yáng)。

1.1 儀器與試劑厭氧和需氧培養(yǎng)瓶購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司，哥倫比亞血平板、麥康凱平板和巧克力平板購(gòu)自濟(jì)南百博公司，沙保羅平板購(gòu)自鄭州安圖生物公司。革蘭染液購(gòu)自珠海貝索公司。VITEK MS質(zhì)譜儀及其配套試劑、Vitek 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套YST鑒定卡和酵母樣真菌藥敏試劑盒(ATB FUNGUS 3)均購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)腹水培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)的需氧瓶和厭氧瓶分別轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板、麥康凱平板、巧克力平板及沙保羅平板，同時(shí)進(jìn)行革蘭染色，鏡下可見真菌孢子。35℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h后，哥倫比亞血平板、巧克力平板及沙保羅平板上可見奶酪白色、細(xì)沙樣小菌落；48 h后呈圓形、光滑、奶酪白色菌落(見圖1)。

注：A1/ A2，沙保羅平板24 h/48 h；B1/B2，哥倫比亞血瓊脂平板24 h/48 h；C1/C2，巧克力平板24 h/48 h

1.3 細(xì)菌鑒定①M(fèi)ALDI-TOF MS質(zhì)譜鑒定：用1 μl接種環(huán)挑取血平板上純菌落涂抹至靶板，加0.5 μl 70%甲酸，室溫干燥后，再加1 μl基質(zhì)液，室溫干燥后，進(jìn)樣至VITEK MS質(zhì)譜系統(tǒng)中分析，鑒定為長(zhǎng)孢洛德酵母菌，鑒定率為99.9%。②生化鑒定：挑取菌落配1.8-2.2麥?zhǔn)蠞舛鹊木鷳乙海迦隮ST鑒定卡置Vitek 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，次日結(jié)果為近平滑假絲酵母菌(鑒定率為95.0%)，無(wú)名假絲酵母菌(鑒定率為93.0%)。

2 藥敏試驗(yàn)

用法國(guó)梅里埃的酵母樣真菌藥敏試劑盒(ATB FUNGUS 3)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)MM27-S4[5]中近平滑假絲酵母菌的折點(diǎn)進(jìn)行結(jié)果判斷。兩性霉素B≤0.5 mg/L，5氟胞嘧啶≤4.0 mg/L，氟康唑≤1.0 mg/L，伊曲康唑≤0.125 mg/L，伏立康唑≤0.06 mg/L。該菌對(duì)兩性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。

3 討論

由于長(zhǎng)孢洛德酵母菌與近平滑假絲酵母菌的生物學(xué)特點(diǎn)及系統(tǒng)發(fā)育相似，最初被認(rèn)為是近平滑假絲酵母菌的有性狀態(tài)[6]。Diezmann等[7]將酵母菌進(jìn)行系統(tǒng)發(fā)育分析，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)孢洛德酵母菌與近平滑假絲酵母菌(C.parapsilosis)、白色假絲酵母菌(C.albicans)、都柏林假絲酵母菌(C.dubliniensis)及熱帶假絲酵母菌(C.tropicalis) 在一個(gè)分支上，但長(zhǎng)孢洛德酵母菌是唯一能產(chǎn)生子囊孢子的菌種。由于近平滑假絲酵母菌與擬平滑假絲酵母菌(C.orthopsilosis)和似平滑假絲酵母菌(C.metapsilosis)在生物學(xué)及系統(tǒng)發(fā)育方面相似，學(xué)者將其統(tǒng)稱為近平滑假絲酵母菌復(fù)合體(Candidaparapsilosiscomplex)[8]。而長(zhǎng)孢洛德酵母菌與近平滑假絲酵母菌復(fù)合體密切相關(guān)[1]。

眾多研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的酵母菌生化鑒定系統(tǒng)，如Vitek 2不能區(qū)分近平滑假絲酵母菌復(fù)合體中的具體菌種及長(zhǎng)孢洛德酵母菌。2008年，Lockhart等[1]報(bào)道的首例長(zhǎng)孢洛德酵母菌引起血流感染的病例中，用Vitek 2 和API 20C系統(tǒng)將分離菌錯(cuò)誤的鑒定為近平滑假絲酵母菌，基因序列檢測(cè)鑒定為長(zhǎng)孢洛德酵母菌。同樣，Lee等[2]用Vitek 2 YST卡和API 20C 系統(tǒng)鑒定，鑒定結(jié)果為近平滑假絲酵母菌，MALDI-TOF質(zhì)譜儀及基因序列分析鑒定為長(zhǎng)孢洛德酵母菌。我們實(shí)驗(yàn)室將分離到的菌株采用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套YST鑒定卡進(jìn)行鑒定，結(jié)果也是近平滑假絲酵母菌(鑒定率為95.0%)。Lee等[2]認(rèn)為，由于錯(cuò)誤的鑒定結(jié)果，長(zhǎng)孢洛德酵母菌引起的感染可能被低估了，在敗血癥情況下，長(zhǎng)孢洛德酵母菌引起的真菌血癥可以致命。

近年來(lái)，MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)被用于長(zhǎng)孢洛德酵母菌的鑒定，Asadzadeh等[8]收集380例臨床Vitek 2 鑒定為近平滑假絲酵母菌復(fù)合體的分離菌株，采用多種方法鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)、mPCR擴(kuò)增技術(shù)和DNA測(cè)序技術(shù)能準(zhǔn)確鑒別近平滑假絲酵母菌復(fù)合體及長(zhǎng)孢洛德酵母菌。De Carolis等[9]評(píng)估擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性技術(shù)(AFLP)和MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)鑒定長(zhǎng)孢洛德酵母菌及近平滑假絲酵母菌復(fù)合體到種的能力，發(fā)現(xiàn)兩種方法鑒定酵母菌到種的結(jié)果是可信的。Lee等[2]用質(zhì)譜法可以將近平滑假絲酵母菌復(fù)合體準(zhǔn)確鑒定到種，鑒定結(jié)果為長(zhǎng)孢洛德酵母菌。我們實(shí)驗(yàn)室將分離到的菌株采用法國(guó)生物梅里埃公司的MALDI-TOF質(zhì)譜儀鑒定為長(zhǎng)孢洛德酵母菌，鑒定率達(dá)99.9%。

目前尚不清楚長(zhǎng)孢洛德酵母菌感染的危險(xiǎn)因素，但是Miceli等[10]認(rèn)為，罕見酵母菌感染越來(lái)越多，可能與延長(zhǎng)重病患者的生存時(shí)間、多光譜抗生素的管理、對(duì)生命維持系統(tǒng)的依賴及延長(zhǎng)使用血管內(nèi)導(dǎo)管等因素有關(guān)；也可能這些相對(duì)敏感性低的酵母菌利用預(yù)防性和治療性使用抗真菌藥物而導(dǎo)致定植和侵入性增加。Hantanaka等[11]認(rèn)為患者滯留導(dǎo)管及免疫抑制狀態(tài)是真菌感染的危險(xiǎn)因素。Al-Obaid等[4]通過(guò)病例分析認(rèn)為，不能排除長(zhǎng)孢洛德酵母菌從皮膚或從胃腸道易位感染的可能。該病例患者為癌癥患者，長(zhǎng)期的治療導(dǎo)致自身免疫力低下，抽取胸腹水的有創(chuàng)操作等均增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，與學(xué)者們的研究結(jié)果相符。

近年來(lái)，長(zhǎng)孢洛德酵母菌在全球范圍內(nèi)分布，并有多個(gè)國(guó)家報(bào)道感染人的病例[2,4,11-13]，所以制定診斷、治療及控制感染等方案刻不容緩。但目前關(guān)于長(zhǎng)孢洛德酵母菌對(duì)抗真菌藥物敏感性的資料很少，且沒(méi)有可用的易感性折點(diǎn)。與近平滑假絲酵母菌復(fù)合體相比，兩株菌株的抗真菌藥敏圖譜相似但不完全相同，長(zhǎng)孢洛德酵母菌對(duì)抗真菌藥耐藥性相當(dāng)?shù)蚚2,4,11-12]。其中Lee等[2]采用ATB Fungus 3進(jìn)行抗真菌藥敏試驗(yàn)，根據(jù)近平滑假絲酵母菌的CLSI斷點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，得出該分離株對(duì)氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑、米卡芬凈和卡伯芬凈敏感。我們實(shí)驗(yàn)室采用相同的方法，使用ATB Fungus 3(bioMérieux)進(jìn)行抗真菌藥敏試驗(yàn)，同樣根據(jù)近平滑假絲酵母菌的CLSI斷點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，得到該長(zhǎng)孢洛德酵母菌對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。這與已發(fā)表的文章結(jié)論是一致的[2,4,11-12]。由于目前長(zhǎng)孢洛德酵母菌感染的病例資料太少，尚無(wú)法評(píng)估棘白菌素類藥物(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈等)的治療效果[4]。但其對(duì)近平滑假絲酵母菌復(fù)合體(與長(zhǎng)孢洛德酵母菌密切相關(guān))的體外活性較低，目前美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)指南仍然支持用棘白菌素(卡泊芬凈)治療近平滑假絲酵母菌所致念珠菌血癥[14]。令人遺憾的是，本病例患者狀態(tài)極差，家屬主動(dòng)放棄治療要求出院，臨床大夫并未來(lái)得及對(duì)長(zhǎng)孢洛德酵母菌感染進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。

綜上所述，長(zhǎng)孢洛德酵母菌是一種罕見的酵母菌，僅有少數(shù)國(guó)家報(bào)道感染人的病例。該菌與近平滑假絲酵母菌復(fù)合體密切相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)的生化鑒定法無(wú)法將兩者區(qū)分。錯(cuò)誤的鑒定可能使長(zhǎng)孢洛德酵母菌引起感染的能力被低估。已有研究發(fā)現(xiàn)MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)能夠準(zhǔn)確鑒定長(zhǎng)孢洛德酵母菌，為臨床進(jìn)一步精準(zhǔn)治療提供保障。但目前尚不清楚引起長(zhǎng)孢洛德酵母菌感染的危險(xiǎn)因素，也沒(méi)有臨床用藥指南做參考。