DRGs付費模式下臨床藥師參與神經內科藥品成本管控效果分析*

李 黎，朱亞寧，張 丹，周 楠，張 鵬

（陜西省人民醫院藥學部，陜西 西安 710069）

疾病診斷相關分組（DRGs）是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將臨床治療過程和費用消耗相似的病例作為一個診斷相關組［1］，其支付模式為結合科學模型測算的定額給付［2］。DRGs的最終目標為有效控制和降低費用，這要求醫療機構增加成本管控意識，加強醫院成本的精細化管理［3］。藥品費用的合理管控為醫院成本管控的重要內容，我院為國家DRGs付費試點醫院，為促進DRGs工作順利開展，臨床藥師積極協助臨床進行藥品成本管控。本研究中探討了臨床藥師在DRGs付費模式下干預醫院神經內科藥品成本管控的作用，為進一步實施DRGs方案提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：神經內科住院患者診斷和相關信息分別符合DRGs相關分組要求。

排除標準：分析項目相關信息不完整；由其他科室轉入神經內科或轉至其他科室。

病例選擇與分組：選取醫院神經內科2019年至2020年符合DRGs分組條件的住院患者中患者數排名前3的診斷組，即DRGs 1組（腦梗死，277例），DRGs 2組（短暫性腦缺血發作，206例）和DRGs 3組（腦出血，189例）。3組患者均年齡≥60歲，住院7～14 d，Charlson合并癥指數3～6分，無手術操作；入院情況，DRGs 1，3組均為急/危，2組為一般。3組患者再按臨床藥師進行成本管控干預前（2019年）、后（2020年）各分為干預前后2個亞組。各對應干預前后亞組患者性別、年齡、Charlson合并癥指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3個DRGs亞組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′general data in the three groups

1.2 方法

干預措施：1）加強面向醫護人員的神經內科DRGs付費政策宣教培訓，使其充分了解政策，加強其對成本管控的配合性。2）對患者病歷進行實時醫囑審核和重新整理，優化臨床用藥方案，對DRGs超出支付標準的病例用藥方案進行審查、分析和整改。3）將處方前置審核與臨床問題相結合。臨床藥師將負責病區醫囑的突出問題，設置為相關規則錄入審方系統進行實時警示或攔截。4）加大處方點評力度。臨床藥師結合DRGs相關診斷組制訂處方點評細則，對不合理用藥、過度用藥、超醫保用藥情況分析匯總后上報醫院相關部門，對相關科室及醫師進行罰款、通報批評及誡勉談話等相應處罰。5）動態監控神經內科用藥情況，對異動藥品根據情況進行限量或暫停采購。

1.3 觀察指標

3組患者在臨床藥師干預前后的療效（包括治愈、好轉、穩定）及住院時間、用藥品種數、住院總費用、藥品費用、藥品不良反應發生率及藥占比。臨床藥師干預前后9種神經內科輔助用藥（神經保護劑）的使用數量和金額。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和圖1。

表2 3組患者干預前后觀察指標比較Tab.2 Comparison of patients′observation indexes in the three groups before and after intervention

3 討論

3.1 醫院藥品成本管控對DRGs實施的重要性

目前總額預付制結合DRGs已成為醫療改革方向，是有效控制醫療成本、規范醫療服務質量的管理模式和費用支付方式。在DRGs付費方式下，需充分研究醫院成本構成情況，結合醫院現行的經營狀況，采取有效的管理技術降低成本，才能將醫院的收益風險降到最低［4］。HUO等［5］認為，藥品費用是醫療費用中最大的貢獻者。中國總體藥品費用仍呈上漲趨勢［6］。在“藥品零加成”的醫藥衛生體制改革（簡稱醫改）背景下，醫保實行總額控制管理，公立醫院使用藥品越多，成本便越高，其結余留用基金的空間就越小。ZENG等［7］的研究表明，DRGs付費試點醫院是否盈利與藥品支出呈負相關，因此藥品費用的合理控制是遏制我國醫療費用過快增長的重要內容，而有效管控藥品成本也成為DRGs精細化管理模式下的重要方面。DRGs的改革政策促使醫院需將運營方式由規模擴張型向質量效益型轉化［8］，實行系統性藥品成本管理模式，將藥品預算精細化與過程管理全程化結合，可取得較好成效［9］。本研究結果顯示，我院臨床藥師干預成本管控后神經內科的3個DRGs組的藥品費用均明顯下降。醫院藥品成本下降，可明顯優化醫院收入結構，促進可支配收入明顯增長，從而進一步推動DRGs的精益運營管理。同時由于患者醫療費用的減少，滿意度的上升，提升了醫院競爭力，為醫院帶來了潛在效益。當然，受近年“國家集采”“國談藥品”等政策的影響，患者費用的對比分析存在一定的誤差，在此后的成本管控分析中可進一步細化研究方法。

3.2 DRGs模式下臨床藥師干預措施和作用

DRGs的實施將醫保的考核機制從單純控費轉變為以醫療質量和安全為核心，這促使醫療機構選擇更符合藥物經濟學規律的藥品。臨床藥師作為臨床和藥學的樞紐，可將醫院政策和臨床問題雙向梳理反饋，促進職能部門與臨床的交流，保證DRGs的實施更有效、更順利。臨床藥師會定期組織對醫護人員的培訓。其中包括DRGs政策的宣教，內容首選國家基本藥物等合理規范用藥知識，強調藥品成本管控對DRGs付費順利實施的重要性；其次，對住院醫囑實時進行審核干預，對DRGs超出支付標準的病例和用藥方案進行審查，對于費用高、療效不顯著的輔助用藥，建議減少使用。針對神經內科的用藥特點，結合指南和藥品說明書，優化臨床用藥結構，梳理安全、經濟、有效的可行方案，減少臨床科室超支付的情況；還可將處方前置審核和處方點評相結合，利用審方系統的警示作用和處方點評的處罰效果，減少臨床過度用藥和不規范用藥，以及減少輔助藥品的使用。神經保護劑由于其循證學依據不足，臨床研究結論不一致，療效尚待進一步證實［10］，因此僅作為神經內科的輔助用藥，也是臨床藥師在干預實踐過程中著重進行醫囑重整和處方點評的藥物。本研究結果顯示，在臨床藥師干預后，醫院大部分神經內科神經保護劑的使用數量及金額大幅下降，同時，臨床藥師還可為臨床提供用藥咨詢、專題用藥培訓、參與藥學會診和多學科會診（MDT）討論，為臨床用藥合理化、規范化提供專業技術支撐，提供更經濟、更合理的用藥方案。本研究結果表明，對應診斷組患者在臨床藥師干預前后的臨床療效和住院時間無明顯差異，干預后組出現藥品不良反應的例數減少，即臨床藥師在DRGs付費模式下干預藥品成本管控，能在保證臨床療效和安全的前提下，明顯降低藥品費用，促進DRGs的順利實施。

3.3 DRGs付費模式下臨床藥師參與成本管控的難點

在DRGs付費模式下臨床藥師參與藥品成本管控，必然會影響臨床醫師固有的用藥習慣，可能會出現臨床醫師不配合、不支持的現象，增加干預難度。因此，臨床藥師在干預過程中，要講究方式和方法，運用好國家政策法規、藥品說明書和循證醫學證據，同時注重及時與臨床溝通和交流，及時反饋并處理問題，同時將不合理用藥行為與績效考核、行政處罰等強硬措施掛鉤。此外，還可通過分析臨床藥師的干預效果，用具體的臨床數據評估藥品成本管控的價值，為管控后的療效提供保障，增強臨床醫師對成本管控的認可度和配合積極性。

對參與DRGs付費工作的臨床藥師的考核和質量控制也是推進該項工作的重要內容。醫院將臨床藥師干預醫囑例數、處方整合數量、處方調整后可節省的住院費用及負責病區醫保費用達標率等相關指標納入臨床藥師考核體系，可直觀、有效地體現臨床藥師的實際工作成果和臨床實踐能力。而如何實現臨床藥師參與該項工作的持續改進有待進一步探討和規范。此外，為了降低住院費用，院外購藥行為將會增加，由此可能增加臨床用藥的多樣性、復雜性和風險，同時加大了臨床藥師實行藥學服務的難度。因此，建立院外用藥隨訪制度，進行追蹤式、全程化用藥指導，是臨床藥師發揮作用的重要切入點。同時，基于目前推進的分級診療制度，可將臨床藥師的作用下沉到基層和社區醫院，以此保證患者在院外用藥的有效性、安全性和合理性［11］。

3.4 臨床藥師的自身綜合素養需提升

DRGs付費模式下，藥品成本管控是推進DRGs精細化管理的重要方面。臨床藥師干預藥品成本管控，能在保證臨床療效和安全的前提下，降低藥品成本，為DRGs的順利實施起到促進作用，體現臨床藥師在保障有效、安全、經濟用藥中的價值。藥學服務工作是不斷變化的，隨著新醫改的深入，還將出現其他問題。因此，臨床藥師需積極探索和創新服務模式，不斷提高自身藥學綜合素養，才能直面挑戰，把握DRGs帶來的機遇。