社區個案管理模式對嚴重精神障礙患者療效預后影響的研究

嚴重精神障礙患者包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等，是一組病因未明、治愈率低、復發率和致殘率高的疾病，嚴重影響健康，造成沉重負擔及帶來安全風險

。有關數據顯示：精神疾病在中國負擔排名中已超過心腦血管疾病而位居首位。世界衛生組織稱：2020年全球近10億人受精神健康問題影響，急需精神衛生投入。中國疾病預防控制中心精神衛生中心2009年數據顯示，我國各類精神障礙患者人數在1億人以上，重性精神病患人數超過1600萬

。2015年中國醫師協會精神科醫師分會主張精神疾病防治單從臨床著手是遠遠不夠的，預防更為重要。社區精神衛生個案管理工作是20世紀50年代發展起來的，已被世界各國證明是一種減少精神疾病發病、預防復發、降低殘疾的行之有效的模式

。為了貫徹落實衛生部關于印發《嚴重精神障礙管理治療工作規范》(國衛疾控發[2018]13號)的通知以及基本公共衛生服務改革的精神，減少公共安全和他人人身安全危害發生，減低精神殘疾率，開展全新的管理治療康復模式已在較多地區探索中發展。目前我國對社區嚴重精神障礙患者實施個案管理模式仍處于未成熟階段，本研究向患者提供香港個案管理先進模式，探索對治療康復效果干預的影響，為多系統治療預防標準提供新的指引，進一步為政府相關部門管理決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月1日～2019年5月31 日居住在深圳市龍崗區的172例嚴重精神障礙患者為研究對象。入組標準：符合疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本(International Classification of Diseases，ICD，簡稱為“國際疾病分類第十次修訂本”(ICD-10)中六大嚴重精神障礙患者診斷標準；符合《ICD-10精神與行為障礙分類》，病程≥3年；危險性評估≥3級(參考《嚴重精神障礙管理治療工作規范》<國衛疾控發[2018]13號>規定的評分標準)；性別不限；接受社區個案管理模式和康復訓練安排；均有監護人監護。排除標準：嚴重的器質性疾病；精神活性物質依賴者；中重度以上精神發育遲滯。符合入組標準且不符合排除標準共172例。病程均≥3年；疾病類型：精神分裂癥113例，雙相情感障礙伴精神病性癥狀35例，精神發育遲滯伴精神障礙6例，偏執性精神障礙7例，分裂情感性精神障礙11例,均患有精神病性癥狀。按照隨機數字表法則，將上述患者隨機分為個案管理組及公共衛生組，每組各86例。所有研究對象及監護人均要簽署知情同意書。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

1.2 方法 個案管理組給予社區個案管理服務，公共衛生組給予基本社區服務。入組患者根據病種和癥狀給予長期藥物治療、藥物管理和社區隨訪指導，藥物有：奧氮平、利培酮、氯氮平、阿立哌唑、丙戊酸鈉、托吡酯、卡馬西平等。①社區個案管理服務包括醫療項目和康復項目。醫療項目包括治療方案、服藥日常精細管理、依從性和藥物不良反應、危險性管控、協助應急轉診等；康復項目包括日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施建議等；具體方法為由專業精神科醫生協同香港個案管理督導團隊與患者共同制定治療與康復計劃，注重合作交流與個性化需求，營造良好的家庭環境和患者支持系統讓患者復元發展。具體方法如下：建立和諧的醫患關系，取得病人及家屬的充分信任；定期面訪和電話訪談，了解病情和風險等動態信息；在日常生活、情緒管理、社會交際等方面初步提出建議，后期跟進交流并制定相關康復計劃；協助管理藥物，督促養成良好的服藥習慣；提供緊急住院和康復轉介服務；鼓勵患者實現自己在人際交往、社會適應、生活技能、職業技能等方面的具體需求，充分利用現有資源，協助建立學習與訓練計劃；同時為家屬提供心理疏導、情緒宣泄、壓力釋放及照顧技巧服務。②公共衛生服務為根據工作規范提供基礎的公共衛生服務，包括定期訪視患者病情及風險信息，給予服藥指導，根據病情分類開展管控和處置，對家屬開展家庭護理訓練和精神康復健康宣教等。

三是翻譯中的誤譯。由于思維方式、價值觀的差異，有的句子若直譯易產生誤會。如友人請你幫忙，你回答“我盡量”，這在漢語中帶有委婉拒絕的意味，若直譯為I will do my best會讓對方理解成此事“成功”幾率高，完全扭曲愿意。

1.3 評定標準 對2組均實施為期1年的服務干預，于干預第3個月、6個月、12個月時間節點對2組病人進行效果評價，觀察精神癥狀、自殺和肇事肇禍風險及社會功能的數值變化。①采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome,PANSS)對評定患者精神癥狀的嚴重程度，總分33～231分，評分越高，病情越重。②采用社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)從病人的職業、工作、婚姻狀況、父母情況、社會性退縮情況、社會活動能力、對外界事物興趣及關心情況對病人進行社會功能缺陷評分，總分0～20分，評分越高，則社會功能缺陷越嚴重。③采用自殺和肇事肇禍風險評估表評定患者自殺風險和肇事肇禍危險性情況，自殺風險評估表總分0～33分，肇事肇禍危險性評估表0～5分，評分越高，危險性越高。根據ICD-10中關于病人相應精神疾病的診斷標準判斷病情復發情況。

嚴重精神障礙患者社區個案管理(香港模式)不同于傳統個案管理方法

，是以個案為中心，通過運用優勢視角、復元模式等，挖掘患者的潛能以及整合多方資源為患者提供個性化、專業化、多元化的社區康復服務，通過多種交流和選擇治療條件協助患者建立社會支持網絡，恢復和提升社會功能，是一個充分合作的過程，包括評估、計劃、執行、協調、監督和評價，以滿足患者的健康需求，達到高質量的社區服務進而起到預防病情復發的目的，其在香港實施取得的成績斐然。有研究提出精神分裂癥患者社會支持與自我效能密切相關

,提高社會支持和增強自我效能,將成為患者回歸社會的一個重要參考。而以優勢為視角和復元理念為導向是精神康復的兩個重要管理模式

，在改善自我效能、生活質量及服藥依從性等方面的效果明顯優于普通社區管理服務。

2 結果

2.4 2組肇事肇禍風險評分比較 2組在3、6、12個月時間點的肇事肇禍評分均低于干預開始前，且隨時間增加逐漸降低(

<0.05)。個案干預組的自殺風險評分在6個月和12個月各時間點明顯低于公共衛生組同期(

<0.05)。見表5。

2.2 2組SDSS評分比較 2組在干預3、6、12個月各時間點的社會功能評分均低于干預前，且隨時間增加逐漸降低(

<0.05)。個案干預組的SDSS評分在6個月和12個月時間點明顯低于公共衛生組同期(

<0.05)。見表3。

考慮到過渡季節及冬季極寒天氣情況下，系統的切換運行及匹配性，冷凍站共設4臺冷水機組，其中750RT（約2638kW）離心式冷水機組3臺，450RT（約1582kW）螺桿式冷水機組1臺，工藝冷凍水平時使用1臺，空調用冷凍水平時使用2臺，剩余1臺螺桿機，根據具體運行工況進行切換。

嚴重精神障礙患者主要表現為感知異常、行為紊亂、思維和情感障礙等精神癥狀，治愈率低，而復發率和致殘率高，使生活能力和社會功能等遭受嚴重損害，也造成較大的社會負擔

。經濟迅速發展，生活節奏加快，社會壓力驟增等原因，導致精神障礙患者人數逐年上升

。單純藥物治療滿足不了精神障礙患者的需求，近年社區康復和護理模式越來越受到關注，社區個案管理就是借助社區、社會、家庭的力量，為那些有多種需求卻無法有效利用到社會資源的患者提供一種新的社會福利援助。個案管理最早起源于20世紀70年代，為美國政府抵制醫療費用上漲而推出的高效利用衛生資源的管理方式，目前在很多國家領域都取得較好效果

。國內起步較晚，但近些年重視速度加快，已經在多個城市被采納進精神障礙患者的預防管理中，獲得醫生、護士、患者及家屬的認可。

2.1 2組PANSS評分比較 2組在干預3、6、12個月各時間點的PANSS評分均低于干預前，且隨時間增加逐漸降低(

<0.05)。個案干預組的PANSS評分在6個月和12個月時間點明顯低于公共衛生組同期(

<0.05)。見表2。

3 討論

2.3 2組自殺風險評估評分比較 2組在3、6、12個月時間點的自殺評分均低于干預前，且隨時間增加逐漸降低，但差異無統計學意義。個案干預組的自殺風險評分在3、6和12個月各時間點明顯低于公共衛生組同期，但差異無統計學意義。見表4。

在社會經濟不斷發展的進程中，企業面臨一次又一次的改革，只有不斷的進行改革和創新，才能完成一次次的轉型升級，永葆發展的生命力。在這個過程中，企業黨建工作起到重要的作用和意義，它是企業軟實力建設不可缺少的重要因素，也是企業市場競爭中的后備力量。因此，在新形勢下，企業只有不斷加強黨建工作的建設，全面落實各項基層工作，才能夠使企業各項事業發展順利進行。尤其是要注重企業基層的黨建政工工作的建設，在工作中始終要將創新與發展放在第一位，這是企業發展的基礎，也是政工工作的必然要求。

越來越多臨床及預防研究顯示：個案管理模式有助于嚴重精神障礙患者的癥狀控制、提高服藥依從性、減少藥物副作用和醫療支出、降低住院率和家庭負擔、社會功能改善

。有研究顯示：社區個案管理改善了嚴重精神障礙患者的生活質量，提高了他們對刑法司法的認識，進一步減少了肇事肇禍等危害公共安全的事件發生

，這有利于引導患者行為向穩定狀態轉變，亦可以促進心理成熟

。本研究結果顯示:干預組在6個月和12個月節點的PANSS、SDSS、肇事肇禍評分明顯低于對照組，差異有統計學意義，說明社區個案管理(香港模式)對改善嚴重精神障礙患者癥狀、社會功能和行為控制，明顯優于基本公共衛生服務。另外有研究顯示個案模式的建立有益于社會和經濟效益，對社會穩定的長遠發展大為有益

。有觀察性研究顯示，個案管理可有效提升物質依賴性精神障礙患者的社會功能,可涉及到人文關懷的領域

。這對嚴重精神障礙患者的全面康復、回歸社會等方面影響巨大。

GPS輔助空中三角測量是指利用機載GPS接收機與地面基準站的GPS接收機同時、快速、連續地記錄相同的GPS衛星信號，通過定位技術的離線數據后處理獲取攝像機曝光時刻攝站的高精度三維坐標，將其作為區域網平差的附加非攝影測量觀測值，以空中控制取代(或減少)地面控制；采用統一的數學模型和算法，確定點位并對其質量進行評定。

綜上所述，社區個案管理(香港)模式能夠使患者得到持續延伸性的支持和幫助，讓患者獲得更多疾病康復相關的知識和信息，同時為患者提供各種社會資源和能量等無限接近“全人”服務：使個案本身體力、智力、才能、志趣和道德品質的多方面的充分的、統一的發展，最終提高患者的生活質量，降低住院率，以達到節約醫療資源成效。與國外相比，目前我國所進行的系統化、程序化的個案管理研究較少，學術交流及專科領域較窄，將個案管理的成效如何高效地用于基本公共衛生服務還處于摸索階段。因此，進一步擴展研究領域，深入探索并推廣適合我國國情的個案管理模式成為必要。

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