微創切口鋼板內固定聯合多元化康復模式干預在脛骨平臺骨折中的應用研究

屠 娟，應康杰

（蘭溪市人民醫院骨科，浙江 金華 321100）

脛骨平臺骨折是一種常見的主要以膝關節活動障礙、腫脹疼痛等癥狀為臨床表現的骨科疾病。現階段，傳統切開復位內固定是臨床治療脛骨平臺骨折常用的手術方式之一，其可通過切開復位、內固定等措施緩解患者的臨床癥狀，控制病情進展，但其在臨床應用中對患者造成的創傷較大[1]。微創切口鋼板內固定具有創傷小、恢復快等特點，臨床上常被用于肱骨近端骨折、股骨髁上骨折等疾病的治療中，且現已取得了良好的臨床效果[2]。多元化康復模式主要是通過各種不同的康復指導，為患者提供全面、科學、個性化的護理服務，以提高護理質量，進而促進患者恢復[3]。基于此，本研究旨在探討微創切口鋼板內固定聯合多元化康復模式干預對脛骨平臺骨折患者血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、骨鈣素（BGP）、轉化生長因子 β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2019年1月至2021年1月期間于蘭溪市人民醫院就醫的66例脛骨平臺骨折患者分為對照組和試驗組，每組33例。對照組患者中男性18例，女性15例；年齡21～66歲，平均（34.84±8.78）歲；受傷至入院時間3～48 h，平均（27.74±7.57） h；骨折部位：左側17例，右側16例。試驗組患者中男性19例，女性14例；年齡20～66歲，平均（34.67±8.84）歲；受傷至入院時間3～46 h，平均（27.64±7.74） h；骨折部位：左側18例，右側15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《臨床骨科診斷與治療》[4]中的相關診斷標準者；單側骨折者；經X線檢測確診為脛骨平臺骨折者；手術指征明確者等。排除標準：病理性骨折者；患有膝關節功能障礙、半月板損傷、韌帶損傷或患膝有手術史者；具有凝血功能障礙者等。本研究已取得院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法 予以對照組患者傳統切開復位內固定進行治療：于患者患側膝關節內側或外側作一8～10 cm的切口，將脛骨平臺充分暴露，切開關節囊，復位骨折端，予以解剖鎖定金屬板內固定（脛骨外側平臺骨折），或脛骨近端內側進行T型鎖定板內固定（內側平臺骨折），若患者伴有韌帶、半月板損傷，則術中一并給予修復處理。予以試驗組患者微創切口鋼板內固定進行治療：于患者患側膝關節前外側作一小切口，置入關節鏡（杭州桐廬醫療光學儀器有限公司，型號：GJJ-E），觀察患者骨折情況，將骨折碎片和瘀血（關節內）進行常規清除，使用氯化鈉溶液沖洗關節腔，于脛骨結節外下方與關節平面下3 cm位置作一切口，約2 cm，使用空心鉆鉆入骨中，將塌陷骨折的骨片使用頂推器頂起，予以復位操作，于皮下放置鋼板，與關節面保持平行，安放克氏針，依據患者情況，用內固定螺釘固定。術后均給予兩組患者常規抗感染治療，抬高患肢，且術后定期隨訪6個月。

1.2.2 護理方法 隨訪期間給予兩組患者多元化康復模式進行干預：①多元化健康教育。護理人員需與患者及時溝通交流，并積極對患者講解疾病相關知識，以及術后注意事項、康復治療等內容，同時進行教育指導，保持聯系和溝通，及時提供咨詢服務，以滿足不同患者的需求。②多元化功能鍛煉。根據患者情況制定活動訓練計劃，術后2～7 d，予以被動鍛煉為主，對患者進行按摩，15～20 min/次，1次/d，鼓勵并協助患者進行關節被動屈伸活動、伸長收縮訓練，待患者恢復良好后，以患者耐受為宜，進行主動康復鍛煉，如床邊站立、原地踏步、步態訓練、膝關節主動伸屈練習等；術后14～21 d，予以伸展、步行、上下樓梯等主動鍛煉為主；術后4～8周，以患者耐受為宜，逐漸增加屈伸范圍與速度；術后5～12周，護理人員通過視頻、電話等方式指導患者訓練肌力抗阻力、負重與行走等；術后4～6個月，護理人員鼓勵患者從事家務勞動、體育活動，康復期間遵循漸進化、個性化、全面性的原則。③多元化生活指導。根據患者情況設計健康營養食譜，鼓勵患者養成良好的生活習慣。④多元化服務指導。依據患者需求，提供情志調護服務，指導患者妥善管理自我情緒，建立康復治療的信心，對有需要者提供康復服務。兩組患者均連續干預6個月。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。統計并比較兩組患者術中失血量、切口長度、骨折愈合時間、住院時間。②膝關節功能恢復情況。術前與術后6個月使用等速測力系統測量兩組患者伸膝最大角度、屈膝最大角度；采用美國特種外科醫院（HSS）[5]評估患者膝關節恢復情況，滿分100分，評分越高，膝關節功能恢復越好。③血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平。采集兩組患者術前與術后7 d空腹靜脈血5 mL，經3 000 r/min轉速離心10 min后取血清，使用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平。④術前與術后 7 d 炎性因子（TNF-α、IL-1β、IL-8）水平。血樣采集方法、血清制備方法及檢測方法同③。⑤并發癥。統計并比較兩組患者隨訪期間發生畸形愈合、感染、骨折延遲愈合等并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料、計數資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 試驗組患者術中失血量少于對照組，骨折愈合時間、住院時間、切口長度均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數 術中失血量(mL) 切口長度(cm) 骨折愈合時間(周) 住院時間(d)對照組 33 143.89±22.57 9.47±1.39 15.48±3.54 15.39±2.58試驗組 33 118.78±13.58 2.64±0.18 12.75±2.42 10.47±1.75 t值 5.476 27.993 3.657 9.066 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 膝關節功能恢復情況 術后6個月兩組患者伸膝最大角度、屈膝最大角度與術前比均增大，HSS評分與術前比升高，且試驗組伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對照組，HSS評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者膝關節功能恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者膝關節功能恢復情況比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。HSS：美國特種外科醫院。

組別 例數伸膝最大角度(°) 屈膝最大角度(°) HSS評分(分)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 33-0.18±0.05-0.42±0.09* 56.37±6.48 102.47±12.17* 32.25±5.69 71.52±7.26*試驗組 33-0.17±0.04-0.75±0.18* 56.76±6.75 147.38±15.34* 33.85±5.78 86.46±8.41*t值 0.897 9.420 0.239 13.175 1.133 7.725 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平 與術前比，術后7 d兩組患者血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表 3 兩組患者血清 IGF-1、BGP、TGF-β1 水平比較 (±s, μg/L)

表 3 兩組患者血清 IGF-1、BGP、TGF-β1 水平比較 (±s, μg/L)

注：與術前比，*P＜0.05。IGF-1：胰島素樣生長因子-1；BGP：骨鈣素；TGF-β1：轉化生長因子β1。

組別 例數IGF-1 BGP TGF-β1術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 33 177.75±17.87 455.48±57.16* 10.38±2.43 17.48±3.13* 243.36±48.63 394.14±49.74*試驗組 33 175.83±18.74 583.74±64.37* 10.75±2.72 26.35±3.32* 247.85±45.96 452.36±55.69*t值 0.426 8.559 0.583 11.167 0.385 4.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 與術前比，術后7 d兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平均升高，但試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細胞介素-1β；IL-8：白細胞介素-8。

組別 例數TNF-α(pg/mL) IL-1β(μg/L) IL-8(pg/mL)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 33 9.73±1.51 15.65±1.33* 2.89±0.36 6.16±0.68* 8.27±1.58 14.37±1.82*試驗組 33 9.81±1.56 12.82±1.47* 2.86±0.33 4.42±0.54* 8.16±1.67 10.73±1.64*t值 0.212 8.201 0.353 11.511 0.275 8.535 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發癥 隨訪期間對照組患者發生畸形愈合3例，感染4例，骨折延遲愈合4例，并發癥總發生率為33.33%（11/33）；試驗組患者發生畸形愈合1例，感染1例，骨折延遲愈合1例，并發癥總發生率為9.09%（3/33），試驗組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2= 5.802，P＜0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的累及膝關節內的損傷，主要是由摔傷、車禍傷、重物壓傷等因素導致，如果不能得到有效的治療，可能出現創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥，嚴重者導致長期疼痛甚至殘疾。傳統切開復位內固定主要是通過恢復骨折端的解剖關系，以改善患者病情，該術式具有操作技術簡單、不需要外固定，可以較早地開始關節功能的鍛煉等特點，但切口比較長，影響美觀，且易發生畸形愈合、感染等并發癥[6]。

微創切口鋼板內固定主要是通過在骨折區遠端作小切口，進行插入內固定鋼板，有利于減輕手術對患者造成的二次損傷，促進患者膝關節功能恢復，增大伸、屈膝最大角度，改善臨床指標，降低并發癥發生率[7]。多元化康復模式主要是通過對患者實施多元化、綜合性的強化護理措施，滿足患者康復鍛煉期間的各方面需求，進而有利于促進患者恢復，提高其康復效果[8]。本研究中，試驗組患者術中失血量少于對照組，骨折愈合時間、住院時間、切口長度均短于對照組，伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對照組，HSS評分高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，提示微創切口鋼板內固定聯合多元化康復模式干預可縮短手術、住院時間，減少出血量，從而促進脛骨平臺骨折患者膝關節功能的恢復，且安全性較高，利于病情恢復。

IGF-1、TGF-β1能夠誘導軟骨細胞、成骨細胞及間充質干細胞增殖，增加骨折端的血供；BGF能夠增強成骨活性，并修復骨損傷，故其水平升高可促進骨折愈合，加快病情好轉。微創切口鋼板內固定經小切口從肌肉與骨膜間的隧道穿入，不顯露粉碎骨折部位，保護骨折愈合的環境，同時對骨折周圍軟組織、骨膜及膝關節的側方支持帶剝離少，保護膝關節的穩定性，從而為骨折愈合提供了有利條件[9]。本研究結果顯示，試驗組患者血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平均高于對照組，表明微創切口鋼板內固定聯合多元化康復模式干預可有效促進脛骨平臺骨折患者骨折愈合。

TNF-α、IL-1β、IL-8均可用于反映機體內的炎癥狀態，當機體受到組織創傷等刺激時，其水平可急劇升高，加劇炎癥反應進程，促使病情惡化，進而不利于患者骨折的愈合。微創切口鋼板內固定主要是通過小切口以進行間接復位，無需剝離軟組織與骨膜，可減小組織創傷刺激，進而減輕炎癥反應，利于患者術后恢復[10]。多元化康復模式主要是通過術后對患者患側進行按摩，有效刺激和促進骨折周圍的血液循環，進而促使骨折周圍血腫快速消退，并改善炎癥反應，從而促進骨折愈合，改善預后[11]。本研究結果顯示，試驗組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平均低于對照組，表明微創切口鋼板內固定聯合多元化康復模式干預可有效減輕脛骨平臺骨折患者機體內炎癥反應，促進病情恢復。

綜上，微創切口鋼板內固定聯合多元化康復模式干預可有效改善脛骨平臺骨折患者臨床指標，調節血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平，抑制炎癥反應，從而促進骨折愈合和患者膝關節功能的恢復，且安全性較高，值得臨床推廣應用。