知信行模式對手術(shù)室護(hù)士圍手術(shù)期非計劃性低體溫防護(hù)認(rèn)知和行為的影響

李娜 張宇婷

（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 太原 030032）

圍手術(shù)期非計劃性低體溫[1]（inadvertent/unplanned perioperative hypothermia，IPH）又稱圍手術(shù)期意外低體溫，指由于各種原因?qū)е禄颊邍中g(shù)期的某一階段發(fā)生非計劃性的對機(jī)體有害的體溫下降，核心溫度低于36 ℃，但排除治療性或計劃性的低體溫。有研究報道[2]，高達(dá)70%的外科患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)IPH。IPH會導(dǎo)致患者組織供氧量減少、凝血功能受損使患者出血量增加、傷口感染、心臟功能受損甚至死亡；此外，還會增加患者術(shù)后疼痛，延長住院時間，降低患者舒適度，降低護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度[3-4]?！秶中g(shù)期患者低體溫防治專家共識（2017）》[5]呼吁應(yīng)重視圍手術(shù)期患者非計劃性低體溫防治，強(qiáng)化手術(shù)患者的體溫規(guī)范化管理。然而，目前仍然缺乏規(guī)范化手術(shù)患者體溫管理流程，且管理現(xiàn)狀并不樂觀[6]。手術(shù)室護(hù)士作為患者圍手術(shù)期護(hù)理主要人員，其對非計劃性低體溫防護(hù)的認(rèn)知與行為將直接影響患者是否發(fā)生低體溫[7]。提高手術(shù)室護(hù)士認(rèn)知和行為依從性是IPH防護(hù)目前所面臨的關(guān)鍵問題，也是當(dāng)前護(hù)理研究熱點(diǎn)。因此，本研究通過知-信-行管理模式潛移默化改變手術(shù)室護(hù)士IPH認(rèn)知和行為，提高其防護(hù)IPH的能力，降低手術(shù)室發(fā)生IPH的風(fēng)險，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2021年10月山西省某三甲醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士70例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得執(zhí)業(yè)證書且已注冊的護(hù)士。②在職、在崗。③手術(shù)室工作1年及以上。④自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)室進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)士。②請病假或（和）事假人員。③手術(shù)室護(hù)士工作不足1年。本研究納入護(hù)士男18例，女52例，平均年齡（25.85±7.56）歲，平均從事手術(shù)室工作年限（4.57±3.78）年。最高學(xué)歷：大專2例（2.86%），本科65例（92.86%），碩士3例（4.29%）。專業(yè)技術(shù)職稱：護(hù)士22例（31.43%），護(hù)師19例（27.14%），主管護(hù)師25例（35.71%），副主任護(hù)師3例（4.29%），主任護(hù)師1例（1.43%）。

1.2 方法

1.2.1 強(qiáng)化IPH相關(guān)知識

1.2.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容 ①基本理論知識培訓(xùn)。低體溫的概念、發(fā)生機(jī)制、發(fā)生的危險因素、相關(guān)并發(fā)癥、保溫相關(guān)知識、體溫監(jiān)測等。②學(xué)習(xí)IPH相關(guān)指南規(guī)范。加強(qiáng)低體溫相關(guān)指南規(guī)范知識的學(xué)習(xí)，并認(rèn)真落實(shí)。如《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中關(guān)于患者保溫護(hù)理、術(shù)中保溫及降溫管理、預(yù)防IPH危害、體溫監(jiān)測等。③掌握IPH相關(guān)前沿信息。學(xué)習(xí)低體溫相關(guān)學(xué)術(shù)報道及研究成果，關(guān)注低體溫防護(hù)研究進(jìn)展，查找平時IPH防護(hù)工作中的不足和缺陷，進(jìn)而完善和提升自身工作能力。

1.2.1.2 培訓(xùn)方式 采用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)小講課、組間討論、護(hù)理查房、專題講座、情景演練等多種形式落實(shí)IPH相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，每次講課采取直播或者錄播的形式，保證不能及時參加的護(hù)士也能有效學(xué)習(xí)，并且方便大家回顧。每周組織一次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，分別請護(hù)士長、?？平M組長及低體溫專科護(hù)士進(jìn)行授課，鼓勵手術(shù)室同事提問、發(fā)表自己的見解，提高護(hù)士學(xué)習(xí)積極性。每月進(jìn)行IPH防護(hù)知識的考核，提高手術(shù)室護(hù)士對IPH的重視程度。

1.2.2 確立IPH防護(hù)信念 掌握保障患者安全的知識，端正健康防護(hù)態(tài)度和信念，才能促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生。管理者要將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，使IPH防護(hù)工作融入我們手術(shù)室日常工作中。在每次培訓(xùn)中，讓護(hù)士按順序提出工作中有關(guān)IPH的問題或處理方法，通過討論分析提高大家風(fēng)險防范意識。將IPH作為中心手術(shù)部護(hù)理質(zhì)控的一項敏感指標(biāo)，同時將IPH的防治作為科內(nèi)日常護(hù)理工作考核和院內(nèi)每季度檢查的重要項目，采取非懲罰性監(jiān)督和檢查的方式，鼓勵大家上報IPH風(fēng)險事件，隱瞞不報者查實(shí)后扣除一定績效并給予處罰。確立信念過程中注重強(qiáng)調(diào)IPH防護(hù)是一項保障患者安全的必要護(hù)理措施，是“以患者為中心”理念的體現(xiàn)，使手術(shù)室護(hù)士明白IPH防護(hù)的重要性和必要性，對手術(shù)室患者進(jìn)行主動IPH防護(hù)[8]。

1.2.3 促進(jìn)行為改變

1.2.3.1 進(jìn)一步完善IPH防護(hù)措施查檢表 根據(jù)IPH評估與預(yù)防的證據(jù)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制訂出“圍手術(shù)期非計劃性低體溫防護(hù)措施查檢表”，包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段。術(shù)前：①采用圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險概率評分表[9]評估患者發(fā)生IPH的風(fēng)險，告知患者及家屬風(fēng)險概率及對預(yù)后的影響，醫(yī)護(hù)人員將采取積極主動措施預(yù)防IPH的發(fā)生，但仍有可能發(fā)生IPH，做好患者的溝通安撫工作，并簽署知情同意書。②根據(jù)手術(shù)患者需要做好保溫物品及設(shè)備的準(zhǔn)備。③調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度21～25 ℃（特殊情況除外，根據(jù)手術(shù)不同階段及時調(diào)整）。④給予患者身體覆蓋保暖，盡可能減少顯露。⑤測量并記錄患者體溫。術(shù)中：①對靜脈輸注的液體適當(dāng)加溫，尤其是輸液量＞1 000 mL時。②體腔沖洗的液體予加溫。③根據(jù)不同患者制定個性化的防護(hù)措施，高?；颊哂枰灶~外保溫措施。④加強(qiáng)巡視，連續(xù)監(jiān)測并記錄患者體溫，對發(fā)生低體溫患者及早采取措施。⑤使用加溫儀、暖風(fēng)機(jī)等保溫設(shè)備。術(shù)后：①測量并記錄體溫。②關(guān)注患者生命體征和主訴，予以繼續(xù)保溫直至體溫恢復(fù)36 ℃。③護(hù)送患者途中加蓋保暖。

1.2.3.2 完善硬件設(shè)施的配置 增加體溫監(jiān)測儀和保溫設(shè)施（加溫器、暖風(fēng)毯、恒溫箱）的配置，制訂設(shè)備使用情況登記本，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查維修。根據(jù)設(shè)備使用說明，對全科護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)，并納入專科考核項目。

1.2.3.3 加強(qiáng)管理與監(jiān)督 專科組長每日巡查手術(shù)間，嚴(yán)格督查護(hù)士在患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各環(huán)節(jié)的低體溫防護(hù)措施，并給予指導(dǎo)和評價。針對經(jīng)驗(yàn)不足及IPH防護(hù)依從性不高的護(hù)士，及時給予幫助和引導(dǎo)。鼓勵所有護(hù)士都有“主人翁”意識，人人參與監(jiān)督和管理，使IPH規(guī)范防護(hù)行為成為日常工作習(xí)慣，端正防護(hù)態(tài)度。

1.2.3.4 促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作 圍手術(shù)期低體溫除了與手術(shù)室護(hù)士直接相關(guān)外，還與外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及其他醫(yī)護(hù)人員密切相關(guān)。醫(yī)師手術(shù)衣厚重，且長久站在手術(shù)燈下，精神高度緊張，體力不斷消耗，為了保持清醒頭腦，有時會要求調(diào)低室溫。針對不同崗位，尋找相應(yīng)的圍手術(shù)期低體溫防護(hù)證據(jù)，編輯信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)推送。將IPH防控納入多學(xué)科討論內(nèi)容，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到IPH防護(hù)作為手術(shù)室患者十大安全問題之一，與患者的健康緊密關(guān)聯(lián)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士IPH知信行調(diào)查得分 以《Inadvertent perioperative hypothermia:the management of inadvertent perioperative hypothermia in adults》[10]和《圍手術(shù)期促進(jìn)正常體溫的臨床循證指南（第二版）》[11]為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際臨床情況自行設(shè)計手術(shù)室護(hù)士IPH知信行調(diào)查問卷，并經(jīng)7位專家（均為副高及以上職稱）評議，問卷分為3個部分。①IPH防護(hù)知識部分包含17個條目，選擇“是”或“否”，答對記1分，答錯不計分，得分0～17分，得分越高，代表對IPH知識掌握程度越高。②IPH防護(hù)態(tài)度部分包含11個條目，采用Likert 5級評分法，非常不同意計1分，非常同意計5分，分?jǐn)?shù)越高表示肯定程度越高。③IPH防護(hù)行為部分包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面共19個條目，1～3分依次代表沒有做到、部分做到及完全做到，得分19～57分，分?jǐn)?shù)越高表示低體溫防護(hù)行為依從性越好。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.928，重測信度為0.879。

1.3.2 比較干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)措施執(zhí)行情況 干預(yù)前后分別采用護(hù)理質(zhì)控《圍手術(shù)期低體溫防護(hù)措施查檢表》調(diào)查手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)措施執(zhí)行情況。1.3.3 比較干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士圍手術(shù)期患者低體溫發(fā)生率 從擇期手術(shù)患者入室直至出室，連續(xù)監(jiān)測患者核心體溫，當(dāng)患者核心溫度低于36 ℃時，判定該患者發(fā)生IPH。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士IPH知信行調(diào)查得分情況對比 經(jīng)過知信行模式干預(yù)后，手術(shù)室護(hù)士的IPH知識、信念及行為水平得分率依次為85.29%、91.44%、89.07%，均較干預(yù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士IPH知信行調(diào)查得分情況對比

2.2 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)措施執(zhí)行情況對比 干預(yù)后手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行IPH防護(hù)措施得分為（92.92±4.96）分，與干預(yù)前（81.68±7.84）分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)措施執(zhí)行情況對比

2.3 干預(yù)前后患者IPH的發(fā)生率對比 干預(yù)后擇期手術(shù)患者IPH發(fā)生率由41.11%降至13.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.526，P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后患者IPH的發(fā)生率對比

3 討論

本研究調(diào)查顯示，采用“知信行”理論模式干預(yù)前，手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)知識及行為能力的平均得分率僅為62.12%。通過分析得出，手術(shù)室護(hù)士對IPH防護(hù)知識缺乏了解，對IPH基本概念及危險因素知識掌握較好，但對低體溫并發(fā)癥認(rèn)知不夠全面，對術(shù)中低體溫的監(jiān)測和防護(hù)不夠重視，IPH防護(hù)知識掌握程度有待提高[12]。手術(shù)室護(hù)士對IPH防護(hù)態(tài)度信念得分為77.47%，大家普遍意識到手術(shù)室護(hù)士對預(yù)防IPH的重要程度，希望加強(qiáng)IPH相關(guān)培訓(xùn)。但仍有41.43%的人員認(rèn)為患者發(fā)生寒戰(zhàn)最主要原因是麻醉藥物，與護(hù)士保溫措施無關(guān)。因此，需要進(jìn)一步堅定手術(shù)室護(hù)士對低體溫防護(hù)的信念，充分保障手術(shù)患者安全[13]。手術(shù)室護(hù)士對IPH防護(hù)行為能力得分為76.26%，存在問題有：無法與手術(shù)團(tuán)隊成員溝通協(xié)同制定保溫措施；術(shù)中體腔沖洗液溫度不足37 ℃（特殊情況除外）；大量補(bǔ)液時，沒有使用加溫輸液裝置；術(shù)中缺少對患者低體溫體征的評估；缺少對術(shù)后患者的體溫回訪。因此，需要對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行全面系統(tǒng)的IPH防護(hù)培訓(xùn)，促進(jìn)其對患者低體溫的風(fēng)險評估和預(yù)防處理[14]。手術(shù)室應(yīng)完善基礎(chǔ)設(shè)備管理，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，以保證預(yù)防患者低體溫護(hù)理措施的有效執(zhí)行[15]。

“知信行”理論模式是一種改變行為的模式，為了改變?nèi)祟惤】敌袨椋仨殞⒅R作為行動的基礎(chǔ)，用信念來支配行動[16]。本研究結(jié)果顯示，通過對手術(shù)室護(hù)士IPH的防護(hù)進(jìn)行“知信行”理論3個階段干預(yù)后，護(hù)士對IPH防護(hù)認(rèn)知及行為水平均有顯著提高。通過IPH防護(hù)知識的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，手術(shù)室護(hù)士掌握了基礎(chǔ)理論知識后，按照指南規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防IPH發(fā)生的護(hù)理措施。采取理論講課、組間討論、專題講座、情景演練等多種形式的綜合培訓(xùn)，將IPH理論聯(lián)系實(shí)際，使手術(shù)室護(hù)士主動學(xué)習(xí)、積極思考，改變學(xué)習(xí)心態(tài)，調(diào)動了大家的積極性。培訓(xùn)過程不斷強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期低體溫的防護(hù)是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的一項重要舉措，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，使其對手術(shù)患者采取積極的防護(hù)措施，從而減少低體溫的發(fā)生[17]。以患者安全為導(dǎo)向的行為改變是目標(biāo)，通過對護(hù)士IPH防護(hù)知識的培訓(xùn)和信念的培養(yǎng)，以及科室硬件設(shè)施（如輸液加溫儀、加溫毯）的完善，手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)行為能力明顯增強(qiáng)。手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)措施執(zhí)行程度顯著提高，由干預(yù)前（81.68±7.84）分提升至（92.92±4.96）分，說明通過“知信行”模式的培訓(xùn)，手術(shù)室護(hù)士能夠?qū)⑺鶎W(xué)落實(shí)到臨床工作中，真正為手術(shù)患者做到體溫保護(hù)。將IPH作為手術(shù)敏感指標(biāo)及三級質(zhì)控檢查項目之一，有助于發(fā)現(xiàn)IPH臨床防護(hù)中存在的問題，及時進(jìn)行分析匯總并改進(jìn)，利于科室持續(xù)發(fā)展[18]。通過對護(hù)士IPH防護(hù)實(shí)施全階段的考核，加強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)士低體溫防護(hù)的規(guī)范執(zhí)行，提高其重視程度。此外，多學(xué)科協(xié)作加強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)士與外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助理護(hù)士等的溝通和配合，有利于醫(yī)護(hù)人員共同為預(yù)防患者IPH發(fā)生做出努力，保障手術(shù)患者安全[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，手術(shù)室患者IPH發(fā)生率高達(dá)41.11%，與國內(nèi)部分地區(qū)調(diào)查結(jié)果相近[21]。采用“知信行”模式對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)干預(yù)，提高了手術(shù)室護(hù)士低體溫防護(hù)措施的執(zhí)行率，IPH發(fā)生率降至13.33%，與干預(yù)前比較取得了顯著成效（P＜0.05）。說明“知信行”模式有效提升了護(hù)士對低體溫的認(rèn)知，促進(jìn)了護(hù)士對低體溫的風(fēng)險評估和預(yù)防處理，有助于防護(hù)措施的規(guī)范執(zhí)行，減少患者IPH的發(fā)生。

綜上所述，對手術(shù)室護(hù)士IPH防護(hù)知識、態(tài)度及行為進(jìn)行全方位培訓(xùn)干預(yù)，是減少IPH發(fā)生、促進(jìn)手術(shù)患者安全舒適的有效舉措。手術(shù)室護(hù)士對IPH防護(hù)的認(rèn)知和行為直接關(guān)系到患者健康，采用不同形式加強(qiáng)IPH相關(guān)知識培訓(xùn)，可以增強(qiáng)其防護(hù)IPH的信念，促進(jìn)其保障患者健康行為的產(chǎn)生。管理者應(yīng)給予后勤支持，完善相應(yīng)設(shè)備配置，確保護(hù)理行為的有效實(shí)施。本研究為后續(xù)干預(yù)措施的持續(xù)改進(jìn)提供了思路和依據(jù)，IPH的防護(hù)水平仍需進(jìn)一步提升，需要我們不斷提高手術(shù)室護(hù)理人員知信行水平，培養(yǎng)專科護(hù)士，提升手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量，為手術(shù)患者安全提供保障。